发挥专业优势 推动湖南大病保险持续健康发展
发布时间：2014-01-29 08:47:01 作者：宋晓春 来源：中国保险报·中保网
十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“加快健全重特大疾病医疗保险制度”。保险业参与和承办大病保险要有更强的责任感、使命感和紧迫感。湖南大病保险工作经过一年来的运作，已试点起步，并初显成效，为将来发展奠定了基础。但较之国家“期许”和制度“红利”，仍差距不小，还任重道远。保险业唯有发挥专业优势，才能克服各种困难，才能赢得各方的认同和信任，才能推动大病保险的持续健康发展。
一、湖南大病保险试点概况
1、试点基本情况
2012年8月，国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，由政府主导、商业保险机构承办的大病保险制度正式启动。随后，湖南省积极响应，建立了由省领导牵头，省发改、财政、卫生、人社、民政、审计和保监七部门参与的城乡居民大病保险工作联席会议制度，并于2013年5月出台《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》，确定2013年在郴州、常德、湘西三个市州开展试点。目前，郴州市已试点，同时，一些未列入试点的地区也积极探索，先行先试，如岳阳临湘市开展了城镇居民大病保险，永州市开展了新农合大病保险。
截至2013年底，全省有3家保险公司承办了大病保险，覆盖城乡居民900.18万人，保险合同收入16017万元，赔付11320人次4642万元。目前赔付相对较低的主要原因一是实行全年追溯补偿，有较大的追溯工作量；二是部分项目启动较晚，如永州市12月份才开始赔付。从已运行的郴州来看，承办机构短时间内完成系统上线，组建专业服务队伍，实现了大病保险与基本医保的有效衔接，为参保人提供一站式便捷服务，惠民成效逐步显现。部分参保群众通过大病保险获得高额的医疗费用补偿，有效预防和缓解了家庭因病致贫、因病返贫问题，产生了良好的社会反响。
2、主要监管工作
湖南保监局在积极推动大病保险业务发展的同时，认真贯彻落实六部委文件精神和政策要求，严格大病保险业务监管。一是加强组织引导。大力加强对大病保险的政策研究和工作部署，通过多种方式组织引导保险企业积极参与大病保险工作，切实增强行业参与的大局意识、政治意识和责任意识，把思想统一到省委省政府和保监会的各项要求上来。二是参与政策制定。加强与发改、卫生和人社等大病保险联席会议成员单位沟通协调，及时宣导监管政策要求，积极建言献策，参与制定我省城乡居民大病保险试点实施方案。三是落实监管要求。把好资质准入关，在保监会公示总公司经营资质基础上，确定14家省内机构资质名单；加强投标环节监管，通过事前备案、事中监督、事后核查，防范遏制非理性竞争；开展现场检查，对3家大病保险承办机构全面覆盖，督促公司及时整改，切实提升服务质量。四是争取政府支持。针对前期大病保险试点推进缓慢的情况，在调研的基础上向省政府上报了《关于湖南保险业参与大病保险工作情况的报告》，分析了我省开展大病保险存在的主要问题，提出了相关建议，得到了省政府领导的重视。
二、面临的主要问题与困难
1、外部发展环境有待进一步优化。
一是认识不一。大病保险是基本医保的拓展和延伸，商业保险机构承办是实现政府职能转变、管办分离的有益探索。但作为一项新生事物，大病保险的政策性还没有得到参与各方的一致认同，为什么要由商业保险机构承办和能否胜任的质疑仍然不少，抵触和排斥的阻力仍然存在。二是协调困难。大病保险涉及领域广，参与主体多，利益关系复杂，试点中存在统筹层次要求集中上收和基本医保管理实际下沉的矛盾，同时受到国家大部制机构改革和职能调整的影响，工作协调难度较大，省直部门之间、省直部门与地方政府之间难以协调联动、形成合力。
2、长效运行机制有待进一步完善。
一是招投标管理不成熟。大病保险由政府定价招标，但并无成功经验和路径可循，容易忽略大病保险的准公共产品属性，商业化运作。我省的试点中也不乏定价缺乏精算基础，评标重价格轻服务，招标设计脱离实际等问题，有的存在非理性竞争隐患，有的导致投标响应不足。二是 “收支平衡、保本微利” 原则难落实。这是国家大病保险的政策要求，也是确保其长效运行的关键，但在试点中这方面存在明显短板，没有以此为核心，建立起合理的风险分担和调节机制，不利于大病保险的可持续健康发展。
3、保险服务优势有待进一步发挥。
一是自身的服务能力待提升。相对于大病保险在管理和服务上的高要求，保险公司的承办能力还亟待加强，在机构网点、专业队伍、合作经验和管理水平上有的仍有明显不足，保险业服务好大病保险还大有改进空间。二是自身的专业价值未发挥。在与政府主导的合作中，受限于合作方的一些规定或要求，保险公司在产品精算、结算服务、查勘理赔和资金运用等方面的专业优势还未能充分体现，保险业服务好大病保险还大有发挥余地。现场检查反映出承办机构受主客观因素影响，当前还仅停留在“出纳收付”的作用上，保险公司的服务能力和专业优势展现不足，这是行业自身最值得反思和警醒的问题。
三、发挥专业优势势在必行
大病保险是国家一项极为重要的民生工程，政府通过向商业保险机构购买服务来实现这一公共政策目标，对保险行业而言既是机遇也是考验。如果保险业通过试点不能够发挥和体现自身的专业优势，不能够实现“营运成本更低、保障水平更高、服务质量更优、风险管控更强”的承办目标，那这种制度安排就不可能持续和长久，行业也将痛失良机。试点伊始即用专业的服务展示商业保险机构承办的不可替代性和无可争辩性，才是回应质疑的最好方式，才是解决问题的最佳手段。
1、发挥产品精算优势。
政府主导大病保险的定价，不等于保险机构只能置身事外，完全被动接受。特别是经过一段时间的试点运行，积累一定经验数据的基础上，保险公司应积极发挥产品精算优势，主动影响政府，实现准确定价，兼顾基本医保和大病补充两个“收支平衡”。如果保险企业都只为拼抢业务，视产品精算为形式、走过场，那就谈不上行业优势，反而会沦为他行笑柄。精算是保险生存基础，只有自身尊重精算科学，坚持运用精算技术，用科学数据说话，以保险规律行事，才能赢得政府部门的尊重，才能从根本解决信息数据不对称、重价格轻服务和恶性竞争等现实问题。
2、发挥风险管控优势。
保险行业参与大病保险，必然面临现行医疗卫生体制下医疗服务价格不合理、过度医疗、不合理赔付等突出问题，医疗风险管控尤为关键。专门经营风险的保险公司，如果不能在医疗风险管控上发挥作用，不能在提高大病保障水平的同时严格控制医疗费用，那就没有体现专业优势，严重的可能导致成本失控，难以为继。大病保险将不可避免地带来医疗需求的逐步激发，对此要有清醒认识和提前准备，要积极争取政府医保部门的支持，主动参与对医疗过程的跟踪监督，实现对医疗机构诊疗行为第三方监督，防范、减少不当医疗行为和骗保行为，既做到应赔尽赔，又有效控制赔付风险，促进医疗保障制度可持续发展。
3、发挥机构网络优势。
保险公司一级法人下的分支机构体系，较之基本医保的分散独立，网络服务优势明显，管理效率和集中程度更高。当前我省大病保险追溯补偿的工作量非常大，而参保人员的基础信息不完整，联系方式普遍缺失，直接影响到追补工作进度。承办保险机构应该以此为契机迎难而上，充分利用基层机构、营销员队伍、农险协保员队伍等机构人员网络，广泛宣传发动，联系参保群众，完善基础信息，及时完成追补任务，通过追补的优质高效来彰显保险的服务能力和专业优势。除此之外，在理赔结算特别是异地结算服务上，保险公司还应大力挖潜，发挥网络优势，有效的借鉴复制其他保险业务全国通赔的成功经验，为大病保险提供更及时、更便捷的理赔服务。
4、发挥财务管理优势。
大病保险通过竞争选择保险公司承办，比政府自办运行成本更低，这就要求保险公司会算账、算好账、发挥好财务管理优势。首先要落实单独核算和报告，据实合规列支各项经营成本，严格合理实行费用分摊，真实、准确、完整地反映大病保险的财务状况和经营成果。要确保财务开支和核算上经得起各个方面的监督检查，只有这样才能赢得政府部门的信任，才能让政府部门真正认可保险公司承办大病保险所必要的经营管理费用。其次要加强资金管理，资金融通是保险的重要功能，资金运用是保险的专业优势，要积极向政府部门宣传引导保险公司资金管理的政策要求和专业优势，打消政府部门的顾虑，努力解决沉淀资金效率不高、保费收取不及时、应收保费高企等现实问题。
（作者单位：湖南保监局）
十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“加快健全重特大疾病医疗保险制度”。保险业参与和承办大病保险要有更强的责任感、使命感和紧迫感。湖南大病保险工作经过一年来的运作，已试点起步，并初显成效，为将来发展奠定了基础。但较之国家“期许”和制度“红利”，仍差距不小，还任重道远。保险业唯有发挥专业优势，才能克服各种困难，才能赢得各方的认同和信任，才能推动大病保险的持续健康发展。
一、湖南大病保险试点概况
1、试点基本情况
2012年8月，国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，由政府主导、商业保险机构承办的大病保险制度正式启动。随后，湖南省积极响应，建立了由省领导牵头，省发改、财政、卫生、人社、民政、审计和保监七部门参与的城乡居民大病保险工作联席会议制度，并于2013年5月出台《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》，确定2013年在郴州、常德、湘西三个市州开展试点。目前，郴州市已试点，同时，一些未列入试点的地区也积极探索，先行先试，如岳阳临湘市开展了城镇居民大病保险，永州市开展了新农合大病保险。
截至2013年底，全省有3家保险公司承办了大病保险，覆盖城乡居民900.18万人，保险合同收入16017万元，赔付11320人次4642万元。目前赔付相对较低的主要原因一是实行全年追溯补偿，有较大的追溯工作量；二是部分项目启动较晚，如永州市12月份才开始赔付。从已运行的郴州来看，承办机构短时间内完成系统上线，组建专业服务队伍，实现了大病保险与基本医保的有效衔接，为参保人提供一站式便捷服务，惠民成效逐步显现。部分参保群众通过大病保险获得高额的医疗费用补偿，有效预防和缓解了家庭因病致贫、因病返贫问题，产生了良好的社会反响。
2、主要监管工作
湖南保监局在积极推动大病保险业务发展的同时，认真贯彻落实六部委文件精神和政策要求，严格大病保险业务监管。一是加强组织引导。大力加强对大病保险的政策研究和工作部署，通过多种方式组织引导保险企业积极参与大病保险工作，切实增强行业参与的大局意识、政治意识和责任意识，把思想统一到省委省政府和保监会的各项要求上来。二是参与政策制定。加强与发改、卫生和人社等大病保险联席会议成员单位沟通协调，及时宣导监管政策要求，积极建言献策，参与制定我省城乡居民大病保险试点实施方案。三是落实监管要求。把好资质准入关，在保监会公示总公司经营资质基础上，确定14家省内机构资质名单；加强投标环节监管，通过事前备案、事中监督、事后核查，防范遏制非理性竞争；开展现场检查，对3家大病保险承办机构全面覆盖，督促公司及时整改，切实提升服务质量。四是争取政府支持。针对前期大病保险试点推进缓慢的情况，在调研的基础上向省政府上报了《关于湖南保险业参与大病保险工作情况的报告》，分析了我省开展大病保险存在的主要问题，提出了相关建议，得到了省政府领导的重视。
二、面临的主要问题与困难
1、外部发展环境有待进一步优化。
一是认识不一。大病保险是基本医保的拓展和延伸，商业保险机构承办是实现政府职能转变、管办分离的有益探索。但作为一项新生事物，大病保险的政策性还没有得到参与各方的一致认同，为什么要由商业保险机构承办和能否胜任的质疑仍然不少，抵触和排斥的阻力仍然存在。二是协调困难。大病保险涉及领域广，参与主体多，利益关系复杂，试点中存在统筹层次要求集中上收和基本医保管理实际下沉的矛盾，同时受到国家大部制机构改革和职能调整的影响，工作协调难度较大，省直部门之间、省直部门与地方政府之间难以协调联动、形成合力。
2、长效运行机制有待进一步完善。
一是招投标管理不成熟。大病保险由政府定价招标，但并无成功经验和路径可循，容易忽略大病保险的准公共产品属性，商业化运作。我省的试点中也不乏定价缺乏精算基础，评标重价格轻服务，招标设计脱离实际等问题，有的存在非理性竞争隐患，有的导致投标响应不足。二是 “收支平衡、保本微利” 原则难落实。这是国家大病保险的政策要求，也是确保其长效运行的关键，但在试点中这方面存在明显短板，没有以此为核心，建立起合理的风险分担和调节机制，不利于大病保险的可持续健康发展。
3、保险服务优势有待进一步发挥。
一是自身的服务能力待提升。相对于大病保险在管理和服务上的高要求，保险公司的承办能力还亟待加强，在机构网点、专业队伍、合作经验和管理水平上有的仍有明显不足，保险业服务好大病保险还大有改进空间。二是自身的专业价值未发挥。在与政府主导的合作中，受限于合作方的一些规定或要求，保险公司在产品精算、结算服务、查勘理赔和资金运用等方面的专业优势还未能充分体现，保险业服务好大病保险还大有发挥余地。现场检查反映出承办机构受主客观因素影响，当前还仅停留在“出纳收付”的作用上，保险公司的服务能力和专业优势展现不足，这是行业自身最值得反思和警醒的问题。
三、发挥专业优势势在必行
大病保险是国家一项极为重要的民生工程，政府通过向商业保险机构购买服务来实现这一公共政策目标，对保险行业而言既是机遇也是考验。如果保险业通过试点不能够发挥和体现自身的专业优势，不能够实现“营运成本更低、保障水平更高、服务质量更优、风险管控更强”的承办目标，那这种制度安排就不可能持续和长久，行业也将痛失良机。试点伊始即用专业的服务展示商业保险机构承办的不可替代性和无可争辩性，才是回应质疑的最好方式，才是解决问题的最佳手段。
1、发挥产品精算优势。
政府主导大病保险的定价，不等于保险机构只能置身事外，完全被动接受。特别是经过一段时间的试点运行，积累一定经验数据的基础上，保险公司应积极发挥产品精算优势，主动影响政府，实现准确定价，兼顾基本医保和大病补充两个“收支平衡”。如果保险企业都只为拼抢业务，视产品精算为形式、走过场，那就谈不上行业优势，反而会沦为他行笑柄。精算是保险生存基础，只有自身尊重精算科学，坚持运用精算技术，用科学数据说话，以保险规律行事，才能赢得政府部门的尊重，才能从根本解决信息数据不对称、重价格轻服务和恶性竞争等现实问题。
2、发挥风险管控优势。
保险行业参与大病保险，必然面临现行医疗卫生体制下医疗服务价格不合理、过度医疗、不合理赔付等突出问题，医疗风险管控尤为关键。专门经营风险的保险公司，如果不能在医疗风险管控上发挥作用，不能在提高大病保障水平的同时严格控制医疗费用，那就没有体现专业优势，严重的可能导致成本失控，难以为继。大病保险将不可避免地带来医疗需求的逐步激发，对此要有清醒认识和提前准备，要积极争取政府医保部门的支持，主动参与对医疗过程的跟踪监督，实现对医疗机构诊疗行为第三方监督，防范、减少不当医疗行为和骗保行为，既做到应赔尽赔，又有效控制赔付风险，促进医疗保障制度可持续发展。
3、发挥机构网络优势。
保险公司一级法人下的分支机构体系，较之基本医保的分散独立，网络服务优势明显，管理效率和集中程度更高。当前我省大病保险追溯补偿的工作量非常大，而参保人员的基础信息不完整，联系方式普遍缺失，直接影响到追补工作进度。承办保险机构应该以此为契机迎难而上，充分利用基层机构、营销员队伍、农险协保员队伍等机构人员网络，广泛宣传发动，联系参保群众，完善基础信息，及时完成追补任务，通过追补的优质高效来彰显保险的服务能力和专业优势。除此之外，在理赔结算特别是异地结算服务上，保险公司还应大力挖潜，发挥网络优势，有效的借鉴复制其他保险业务全国通赔的成功经验，为大病保险提供更及时、更便捷的理赔服务。
4、发挥财务管理优势。
大病保险通过竞争选择保险公司承办，比政府自办运行成本更低，这就要求保险公司会算账、算好账、发挥好财务管理优势。首先要落实单独核算和报告，据实合规列支各项经营成本，严格合理实行费用分摊，真实、准确、完整地反映大病保险的财务状况和经营成果。要确保财务开支和核算上经得起各个方面的监督检查，只有这样才能赢得政府部门的信任，才能让政府部门真正认可保险公司承办大病保险所必要的经营管理费用。其次要加强资金管理，资金融通是保险的重要功能，资金运用是保险的专业优势，要积极向政府部门宣传引导保险公司资金管理的政策要求和专业优势，打消政府部门的顾虑，努力解决沉淀资金效率不高、保费收取不及时、应收保费高企等现实问题。
（作者单位：湖南保监局）