辽宁：政企携手创新大病保险
发布时间：2014-02-27 10:18:56 作者：康民 来源：中国保险报·中保网
营口篇
在营口市老边区的一个普通街道，有一个新建的独栋小楼，木质门牌上写着“新农合服务大厅”。
记者走进门厅，看到里面来来往往的人群络绎不绝，短短10来分钟就有约60件业务在柜台处理。虽然业务繁忙，但工作人员显得有条不紊，从容不迫。
看到记者有些奇怪，中国人寿辽宁省分公司健康保险部总经理喻晨告诉记者，中国人寿营口市分公司先后投入资金80多万元构建网络平台、加强新农合市级信息平台的搭建。目前，营口市所有进行大病保险处理的新农合服务大厅和定点医疗机构都已并网运行，即时结报率100%，新农合监管部门能够远程、实时监控各个定点医疗机构的治疗过程和行为。
营口市副市长高粱向记者介绍道，营口市总人口235万人，其中农业人口120.3万人，占人口总数的51.2%。现辖6个市（县）、区，共有38个乡镇，34个街道办事处，其中涉农街道办事处13个。2013年，全市参合人数1188535人，参合率达98.8%。
高粱说，2006年以来，营口市新农合试点工作初期，市政府开始探索以购买服务的方式，委托中国人寿营口市分公司经办新农合业务，建立起由政府主导、部门监管、商业保险公司承办业务的“管办分离”新模式。在此基础上，为了不断巩固和完善新农合制度，按照省、市政府工作要求，2013年3月1日，营口市正式启动了农村居民大病保险工作，不断探索利用社会资源服务于新农合。2013年，营口市卫生局与中国农业银行联合开展了新农合、金穗惠农“一卡通”工程，创新了新农合筹资缴费、医疗补偿和基金管理的新机制。新的管理模式运行以来，营口在新农合信息化建设、补偿政策、审核结算程序、经办机构建设等方面得到统一，补偿手续明显简化，各项基金管理制度得到有效落实，农民群众享受到了方便、快捷、安全的服务，卫生系统、保险公司、农业银行，特别是农民群众均较为满意，实现了共赢发展。
想法和做法
“2006年，营口市政府委托中国人寿营口市分公司经办全市新农合业务工作。2013年，营口市政府采取向商业保险公司购买保险方式开展农村居民大病保险工作。”中国人寿营口市分公司总经理王柏林告诉记者。
这意味着，保险公司进行“政企合作”的具体合作方式包括购买服务方式和购买保险方式两种。
对于新农合，采取政府向商业保险公司购买服务的方式。营口市政府委托中国人寿保险公司经办新农合业务，中国人寿主要负责新农合医疗费用的审核报销、基金结算和新农合信息网络管理系统建设。营口市分公司利用原有资源在各统筹市（县）、区分别设立了新农合服务中心，配备了财务、医疗和计算机等专业人员，负责审核和结算工作。
而对于保险公司的经办服务，营口市、县、区政府每年按筹资总额的2%比例支付服务费用，服务费由政府额外出资，不占用新农合基金。随着筹资水平的不断提高，经双方协商同意，政府支付的服务费由最初筹资总额的2%降至现在的1%左右。
另一方面，对于农村居民大病保险，政府则采用以新农合基金向商业保险公司购买保险的方式。农村居民大病保险是在新农合基本医疗保险的基础上建立的，是对新农合制度的补充和延伸。2013年3月1日，营口市正式启动了农村居民大病保险工作，大病保险承办单位由省政府统一招标，中标公司恰好也是中国人寿。营口市农村居民大病保险的统筹层次提高到市级统筹，筹资是从新农合累计结余资金、或当年新农合筹资中提取，不额外增加参合农民个人负担，也不增加财政负担，参合农民只交一份参合费，同时享受两份保险。大病保险的起付线为1万元，补偿比例为50%，不设封顶线。
合作原则
喻晨向记者解释了新农合、大病保险的合作原则，一方面政府主导、分工合作，另一方面规范运作、持续发展。
由于新农合制度是一项医疗保障制度，因此，必须强化政府的主导作用。营口市、县、区政府分别成立了由分管领导为组长的新农合协调领导小组，下设新农合管理办公室，办公室设在卫生局，主要职责是：组织领导、宣传发动、资金筹集、政策制定、监督管理、监测分析和综合协调等。中国人寿作为经办机构，其主要职责是医疗费的审核、结算和协助新农合管理部门对基金使用情况的监管。
与此同时，在政府与保险公司签订的协议书中体现出：保险公司必须严格执行政府和部门制定的新农合政策及各项规章制度，并接受新农合管理部门的监督管理。双方共同努力，不断探索和完善保险公司经办新农合服务的长效机制。
据了解，在政府和保险公司的通力合作下，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。参合率从最初的80%提高到现在的98.8%；二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。筹资标准从年人均30元提高到350元，全市筹资总额由年5000多万元增加到41599万元。保障范围不断扩大，门诊补偿从家庭账户到门诊统筹，增加了普通门诊、慢性病门诊和特种病门诊。新农合政策范围内住院补偿比例提高到75%，住院最高支付限额(封顶线)由0.5万元提高到10万元，年支付统筹补偿资金从不到4000万元增加到30000多万元。建立了参合农民在统筹区域内和市级定点医院自主就医、即时结报，住院补偿零起付线的补偿办法，探索了“管办分离”的管理运行机制。
大病保险方面，从2013年3月1日开展农村居民大病保险工作，至当年11月底，共有3984人次，1988名患者纳入大病保险，共补偿4498万元，其中新农合补偿 3525万元，大病补偿 973 万元，人均补偿2.26 万元，政策范围内实际补偿比 64.6 %。参合农民在普遍受益的基础上，大病患者又享受到了较高比例的报销政策，切实减轻了农民的经济负担，促进了社会的和谐与稳定，传递了党和政府的关怀，赢得了社会的广泛认同和赞誉。
中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞向记者强调，营口市利用社会资源，服务于新农合，与有资质的大型国有企业合作，降低行政成本，拓展服务渠道，推进医药卫生体制改革，这种运行机制具有多重优势——首先减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了行政成本。其次改进了管理方式，促进了政府职能转变。将管理与经办分开，双方之间既有约束，又有协同，使服务的质量和效率都有提高。同时，还发挥金融行业在风险管理、精算技术等方面的优势，强化了新农合经办机构的管控职责，提高了新农合基金的使用效率。四是提高了统筹层次，降低了基金风险。利用中国人寿在全国范围内健全的服务队伍和互联互通的信息网络系统，提高了大病保险统筹层次，统筹层次越高，互助共济效果越好，保险基金的风险越小。卢虎瑞说：“另外，这也有利于对异地转诊转院病人医疗费用的核查和对异地定点医疗机构基金使用情况的监管，为下一步实现异地报销结算奠定基础。”
营口篇
在营口市老边区的一个普通街道，有一个新建的独栋小楼，木质门牌上写着“新农合服务大厅”。
记者走进门厅，看到里面来来往往的人群络绎不绝，短短10来分钟就有约60件业务在柜台处理。虽然业务繁忙，但工作人员显得有条不紊，从容不迫。
看到记者有些奇怪，中国人寿辽宁省分公司健康保险部总经理喻晨告诉记者，中国人寿营口市分公司先后投入资金80多万元构建网络平台、加强新农合市级信息平台的搭建。目前，营口市所有进行大病保险处理的新农合服务大厅和定点医疗机构都已并网运行，即时结报率100%，新农合监管部门能够远程、实时监控各个定点医疗机构的治疗过程和行为。
营口市副市长高粱向记者介绍道，营口市总人口235万人，其中农业人口120.3万人，占人口总数的51.2%。现辖6个市（县）、区，共有38个乡镇，34个街道办事处，其中涉农街道办事处13个。2013年，全市参合人数1188535人，参合率达98.8%。
高粱说，2006年以来，营口市新农合试点工作初期，市政府开始探索以购买服务的方式，委托中国人寿营口市分公司经办新农合业务，建立起由政府主导、部门监管、商业保险公司承办业务的“管办分离”新模式。在此基础上，为了不断巩固和完善新农合制度，按照省、市政府工作要求，2013年3月1日，营口市正式启动了农村居民大病保险工作，不断探索利用社会资源服务于新农合。2013年，营口市卫生局与中国农业银行联合开展了新农合、金穗惠农“一卡通”工程，创新了新农合筹资缴费、医疗补偿和基金管理的新机制。新的管理模式运行以来，营口在新农合信息化建设、补偿政策、审核结算程序、经办机构建设等方面得到统一，补偿手续明显简化，各项基金管理制度得到有效落实，农民群众享受到了方便、快捷、安全的服务，卫生系统、保险公司、农业银行，特别是农民群众均较为满意，实现了共赢发展。
想法和做法
“2006年，营口市政府委托中国人寿营口市分公司经办全市新农合业务工作。2013年，营口市政府采取向商业保险公司购买保险方式开展农村居民大病保险工作。”中国人寿营口市分公司总经理王柏林告诉记者。
这意味着，保险公司进行“政企合作”的具体合作方式包括购买服务方式和购买保险方式两种。
对于新农合，采取政府向商业保险公司购买服务的方式。营口市政府委托中国人寿保险公司经办新农合业务，中国人寿主要负责新农合医疗费用的审核报销、基金结算和新农合信息网络管理系统建设。营口市分公司利用原有资源在各统筹市（县）、区分别设立了新农合服务中心，配备了财务、医疗和计算机等专业人员，负责审核和结算工作。
而对于保险公司的经办服务，营口市、县、区政府每年按筹资总额的2%比例支付服务费用，服务费由政府额外出资，不占用新农合基金。随着筹资水平的不断提高，经双方协商同意，政府支付的服务费由最初筹资总额的2%降至现在的1%左右。
另一方面，对于农村居民大病保险，政府则采用以新农合基金向商业保险公司购买保险的方式。农村居民大病保险是在新农合基本医疗保险的基础上建立的，是对新农合制度的补充和延伸。2013年3月1日，营口市正式启动了农村居民大病保险工作，大病保险承办单位由省政府统一招标，中标公司恰好也是中国人寿。营口市农村居民大病保险的统筹层次提高到市级统筹，筹资是从新农合累计结余资金、或当年新农合筹资中提取，不额外增加参合农民个人负担，也不增加财政负担，参合农民只交一份参合费，同时享受两份保险。大病保险的起付线为1万元，补偿比例为50%，不设封顶线。
合作原则
喻晨向记者解释了新农合、大病保险的合作原则，一方面政府主导、分工合作，另一方面规范运作、持续发展。
由于新农合制度是一项医疗保障制度，因此，必须强化政府的主导作用。营口市、县、区政府分别成立了由分管领导为组长的新农合协调领导小组，下设新农合管理办公室，办公室设在卫生局，主要职责是：组织领导、宣传发动、资金筹集、政策制定、监督管理、监测分析和综合协调等。中国人寿作为经办机构，其主要职责是医疗费的审核、结算和协助新农合管理部门对基金使用情况的监管。
与此同时，在政府与保险公司签订的协议书中体现出：保险公司必须严格执行政府和部门制定的新农合政策及各项规章制度，并接受新农合管理部门的监督管理。双方共同努力，不断探索和完善保险公司经办新农合服务的长效机制。
据了解，在政府和保险公司的通力合作下，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。参合率从最初的80%提高到现在的98.8%；二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。筹资标准从年人均30元提高到350元，全市筹资总额由年5000多万元增加到41599万元。保障范围不断扩大，门诊补偿从家庭账户到门诊统筹，增加了普通门诊、慢性病门诊和特种病门诊。新农合政策范围内住院补偿比例提高到75%，住院最高支付限额(封顶线)由0.5万元提高到10万元，年支付统筹补偿资金从不到4000万元增加到30000多万元。建立了参合农民在统筹区域内和市级定点医院自主就医、即时结报，住院补偿零起付线的补偿办法，探索了“管办分离”的管理运行机制。
大病保险方面，从2013年3月1日开展农村居民大病保险工作，至当年11月底，共有3984人次，1988名患者纳入大病保险，共补偿4498万元，其中新农合补偿 3525万元，大病补偿 973 万元，人均补偿2.26 万元，政策范围内实际补偿比 64.6 %。参合农民在普遍受益的基础上，大病患者又享受到了较高比例的报销政策，切实减轻了农民的经济负担，促进了社会的和谐与稳定，传递了党和政府的关怀，赢得了社会的广泛认同和赞誉。
中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞向记者强调，营口市利用社会资源，服务于新农合，与有资质的大型国有企业合作，降低行政成本，拓展服务渠道，推进医药卫生体制改革，这种运行机制具有多重优势——首先减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了行政成本。其次改进了管理方式，促进了政府职能转变。将管理与经办分开，双方之间既有约束，又有协同，使服务的质量和效率都有提高。同时，还发挥金融行业在风险管理、精算技术等方面的优势，强化了新农合经办机构的管控职责，提高了新农合基金的使用效率。四是提高了统筹层次，降低了基金风险。利用中国人寿在全国范围内健全的服务队伍和互联互通的信息网络系统，提高了大病保险统筹层次，统筹层次越高，互助共济效果越好，保险基金的风险越小。卢虎瑞说：“另外，这也有利于对异地转诊转院病人医疗费用的核查和对异地定点医疗机构基金使用情况的监管，为下一步实现异地报销结算奠定基础。”