以人为本的英国国家卫生服务
发布时间：2014-08-28 10:37:23 作者：黄清华
来源：中国保险报·中保网
英国国家卫生服务以促进社会平等为己任，能以较低的卫生支出为全民提供免费（基本）医疗卫生服务。其成功的“秘诀”至少有六，即总额预付制度、NHS合同制度、NICE的标准和机制、均等性的法律机制、社区保健与初级保健制度和公众卫生参与制度。所有这些制度，都可以从《国家卫生服务法》或配套法律中找到依据，并得到了良好的执行。这提示中国新医改必须在法治化道路上展开探索，并着力解决解决现行医疗保险制度普遍存在的管理费用高企、保障水平低、过度医疗、浪费和骗保等问题。
在英国林肯郡，哈维·菲利普斯的母亲露出了笑容。这是9岁的哈维在NHS的帮助下第一次装上他的新假肢。在九个月大的时候，哈维不幸患了脑膜炎。他战胜疾病活了下来，却失去了两条腿、右臂以及左手的手指。由于假肢使用起来特别痛苦，他每次只能走几步。换上新假肢后，他第一次能够跑起来了。CFP/图
2012年伦敦奥运会开幕式有一大段专门展示英国国家卫生服务（National Health Service, NHS）的画面，以宣示不列颠民族在卫生领域的骄人成绩和对人类文明的贡献。究竟是什么因素使NHS令英国人感到如此自豪，以致于要在这种举世瞩目的场合来展示它？
NHS的成功集中表现在以较低支出实现民众医疗的普遍保障。已有的研究，将这种成功归结为总额预付制度和社区保健与初级保健制度的建立。事实上，NHS的成功还有更多的制度因素值得我们认真总结、借鉴。然而，有的青年学者不明就里，认为NHS效率低下、病人就诊等候排队的现象十分严重，进而否定NHS。
面对这些问题，本文以事实、数据从以下五个方面力图揭示NHS运作真相，从法律制度建设的角度，着重分析NHS成功的机理，并深究其背后的理念。NHS在法律制度建设上的成就，对于真心实意为民众健康福祉的中国新医改及其法治化进程，具有重要借鉴价值和启示意义。
NHS促进社会平等
自从《1946年国家卫生服务法》（NHS Act 1946）颁布伊始，英国便建立了“面向全社会、覆盖全社会，保障全体社会成员获得（基本）医疗卫生服务的普遍保障法律制度”，其基本含义是，英国的合法居民使用NHS 服务是根据临床需要，而不是由个人的支付能力来决定。除了由国会通过立法批准的一些有限情况外，NHS服务都是免费的。患者不会因不合理的理由被拒绝服务，并有权期待所在地的NHS机构会评估当地社区的保健需要，执行NHS政策和计划，提供那些被认为有需要的医疗卫生服务。
NHS为所有人士提供全面的卫生服务，“不论其性别、种族、残障、年龄、职业、财产状况、性倾向、宗教或信仰。它对所服务的每一个人士都要负责任，并且必须尊重他们的人权。”这样一种医疗卫生服务的均等提供和普遍保障，意味着即使在一定情况下服务待遇有差别，例如，对于孕产妇和老年人医疗上的优待，但“这样的差别是基于临床治疗和/或公共卫生的考量，是合理的、非歧视性的、符合人性的。”这样的制度安排对于促进医疗领域的社会平等、社会和睦起到了很好的作用。所以，《2009年国家卫生服务约章》（NHS Constitution 2009）确认：“NHS有更广泛的社会责任，要透过它提供的服务来促进平等，并特别照顾那些健康和预期寿命比其它人口改善得较慢的组别或社群。”
“基本”的概念
NHS致力于实现：“（1）平等、人权、全面服务和社会责任；（2）免费服务；（3）高标准服务；（4）尊重患者和病人参与；(5)健康推广与合作；(6)有效、公平和可持续；(7)公众的NHS等七项社会目标。”为了实现这些目标，以相对低廉的卫生投入和最低的个人负担比例实现（基本）医疗卫生服务的普遍保障，是NHS得以成功的关键。
应当说明的是，由于英国属于经济高度发达国家，以保障人权为社会的和法律的基本价值观，其国家卫生服务立法中并无保障“基本医疗卫生服务” 的提法。事实上，英国的健康保障水平很高。这里所提（基本）医疗卫生服务，是指“即使英国这样的经济发达国家和成熟社会，医疗卫生服务也还是或多或少有一定的自费比例”。 例如，2000年和2005年的个人支付比例分别为16.2%和13%，2009年回升到15.9％。《2006年国家卫生服务法》规定，NHS提供收费的服务必须有法律依据，经国会（下院）批准。从这一角度来说，法定自费范围以外的属“基本医疗卫生服务”。基本医疗卫生服务以外的其他服务则根椐病人的支付能力提供。
NHS成功秘诀
英国NHS能以较低的卫生支出为全民提供免费（基本）医疗卫生服务，其成功的秘诀，在法律制度建设上至少可从以下六个方面进行总结，即总额预付、NHS合同、NICE的标准和机制、均等性的法律机制、社区保健与初级保健和公众卫生参与。
（一）总额预付制度
在英国，（基本）医疗卫生服务由国家根椐病人需求免费向全体居民均等提供，其范围和项目由国家根椐财政收入（主要是税收收入）和卫生总费用确定，实行总额预付。NHS的目的是使不同地区、不同阶层的国民都有同等机会得到有效的、免费的、综合性的疾病预防和诊治等保健服务。为此，“NHS的资金筹集、支付以及服务提供都由政府负责，政府通过总额预付制度对国家卫生服务机构进行预算管理。”对于国家卫生服务机构能力不足的部分，则由政府通过预算向民营医疗机构大宗概括购买服务。“总额预付制度使国家能够集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全面规划医疗卫生资源配置，减少了（基本）医疗卫生服务管理环节，降低了管理成本。”
（二）NHS合同制度
根椐《2006年国家卫生服务法》（National Health Service Act of 2006），国家卫生服务的目标和功能，是由健康服务机构之间通过签订国家卫生服务合同实现的。国家卫生服务合同，可理解为国家卫生服务法律框架下，一个健康服务机构为履行其法定职能的目的，就有关应由其他健康服务机构提供给它合理要求的商品或服务，对有关权利和义务所作的安排。
国家卫生服务合同，是组织各类健康服务机构提供国家卫生服务的基本方式。这些健康服务机构，是指任何一个战略卫生署、初级卫生保健信托机构（相当于我国的社区医院）、NHS信托机构（相当于我国的公立大医院）、特珠卫生管理局、地方保健委员会，和卫生部乃至国务大臣等。他们各自的职责和功能都是由《2006年国家卫生服务法》规定的,而且，该法专门规定各类健康服务机构之间有相互合作以履行各自职能的义务。因此，国家卫生服务合同是健康服务机构履行其职责、实现其功能的法定组织形式。
（三）NICE的标准和机制
除了通过预算管理和合同制度降低NHS运作和管理成本，在确保卫生服务安全和质量的前提下，直接降低卫生服务成本，也是NHS的重要原则。为此，2006年《国民保健服务矫正法》规定，健康服务机构对国民保健服务投诉事件进行分析检讨后，应及时设置新的诊疗护理标准，总结医疗服务好的做法和最佳做法两类标准。
NICE特别注重推广方便、价廉、安全的实用技术。对高新技术的医疗应用，NICE持审慎立场，要求进行经济-技术-安全-风险评估，并进行必要的伦理干预。这对于降低医疗服务的直接成本具有决定性意义。
NICE制定、发布并适时更新临床指导方针，提供有针对性的实施建议，开展培训，指导医院和医务人员落实这些建立在科学根据或经验证据基础上的指导方针，医学上称之为“循证”实践。实践证明，随着英国法院不断采纳这些临床指导方针作为证据，医院和医务人员越来越习惯于遵循这些以优秀的临床治理和最佳的临床实践为目标的临床指导方针，从而减少了差错，降低了医疗风险，增强了疗效，节约了资源，增进了认同，和谐了社会。鉴于英国的这些做法对于发展中国家和最不发达国家的卫生实践具有特殊的重要意义，有关国际组织如国际病人安全组织近年来一直在向全球推广“英国经验”。
黄清华
来源：中国保险报·中保网英国国家卫生服务以促进社会平等为己任，能以较低的卫生支出为全民提供免费（基本）医疗卫生服务。其成功的“秘诀”至少有六，即总额预付制度、NHS合同制度、NICE的标准和机制、均等性的法律机制、社区保健与初级保健制度和公众卫生参与制度。所有这些制度，都可以从《国家卫生服务法》或配套法律中找到依据，并得到了良好的执行。这提示中国新医改必须在法治化道路上展开探索，并着力解决解决现行医疗保险制度普遍存在的管理费用高企、保障水平低、过度医疗、浪费和骗保等问题。
在英国林肯郡，哈维·菲利普斯的母亲露出了笑容。这是9岁的哈维在NHS的帮助下第一次装上他的新假肢。在九个月大的时候，哈维不幸患了脑膜炎。他战胜疾病活了下来，却失去了两条腿、右臂以及左手的手指。由于假肢使用起来特别痛苦，他每次只能走几步。换上新假肢后，他第一次能够跑起来了。CFP/图
2012年伦敦奥运会开幕式有一大段专门展示英国国家卫生服务（National Health Service, NHS）的画面，以宣示不列颠民族在卫生领域的骄人成绩和对人类文明的贡献。究竟是什么因素使NHS令英国人感到如此自豪，以致于要在这种举世瞩目的场合来展示它？
NHS的成功集中表现在以较低支出实现民众医疗的普遍保障。已有的研究，将这种成功归结为总额预付制度和社区保健与初级保健制度的建立。事实上，NHS的成功还有更多的制度因素值得我们认真总结、借鉴。然而，有的青年学者不明就里，认为NHS效率低下、病人就诊等候排队的现象十分严重，进而否定NHS。
面对这些问题，本文以事实、数据从以下五个方面力图揭示NHS运作真相，从法律制度建设的角度，着重分析NHS成功的机理，并深究其背后的理念。NHS在法律制度建设上的成就，对于真心实意为民众健康福祉的中国新医改及其法治化进程，具有重要借鉴价值和启示意义。
NHS促进社会平等
自从《1946年国家卫生服务法》（NHS Act 1946）颁布伊始，英国便建立了“面向全社会、覆盖全社会，保障全体社会成员获得（基本）医疗卫生服务的普遍保障法律制度”，其基本含义是，英国的合法居民使用NHS 服务是根据临床需要，而不是由个人的支付能力来决定。除了由国会通过立法批准的一些有限情况外，NHS服务都是免费的。患者不会因不合理的理由被拒绝服务，并有权期待所在地的NHS机构会评估当地社区的保健需要，执行NHS政策和计划，提供那些被认为有需要的医疗卫生服务。
NHS为所有人士提供全面的卫生服务，“不论其性别、种族、残障、年龄、职业、财产状况、性倾向、宗教或信仰。它对所服务的每一个人士都要负责任，并且必须尊重他们的人权。”这样一种医疗卫生服务的均等提供和普遍保障，意味着即使在一定情况下服务待遇有差别，例如，对于孕产妇和老年人医疗上的优待，但“这样的差别是基于临床治疗和/或公共卫生的考量，是合理的、非歧视性的、符合人性的。”这样的制度安排对于促进医疗领域的社会平等、社会和睦起到了很好的作用。所以，《2009年国家卫生服务约章》（NHS Constitution 2009）确认：“NHS有更广泛的社会责任，要透过它提供的服务来促进平等，并特别照顾那些健康和预期寿命比其它人口改善得较慢的组别或社群。”
“基本”的概念
NHS致力于实现：“（1）平等、人权、全面服务和社会责任；（2）免费服务；（3）高标准服务；（4）尊重患者和病人参与；(5)健康推广与合作；(6)有效、公平和可持续；(7)公众的NHS等七项社会目标。”为了实现这些目标，以相对低廉的卫生投入和最低的个人负担比例实现（基本）医疗卫生服务的普遍保障，是NHS得以成功的关键。
应当说明的是，由于英国属于经济高度发达国家，以保障人权为社会的和法律的基本价值观，其国家卫生服务立法中并无保障“基本医疗卫生服务” 的提法。事实上，英国的健康保障水平很高。这里所提（基本）医疗卫生服务，是指“即使英国这样的经济发达国家和成熟社会，医疗卫生服务也还是或多或少有一定的自费比例”。 例如，2000年和2005年的个人支付比例分别为16.2%和13%，2009年回升到15.9％。《2006年国家卫生服务法》规定，NHS提供收费的服务必须有法律依据，经国会（下院）批准。从这一角度来说，法定自费范围以外的属“基本医疗卫生服务”。基本医疗卫生服务以外的其他服务则根椐病人的支付能力提供。
NHS成功秘诀
英国NHS能以较低的卫生支出为全民提供免费（基本）医疗卫生服务，其成功的秘诀，在法律制度建设上至少可从以下六个方面进行总结，即总额预付、NHS合同、NICE的标准和机制、均等性的法律机制、社区保健与初级保健和公众卫生参与。
（一）总额预付制度
在英国，（基本）医疗卫生服务由国家根椐病人需求免费向全体居民均等提供，其范围和项目由国家根椐财政收入（主要是税收收入）和卫生总费用确定，实行总额预付。NHS的目的是使不同地区、不同阶层的国民都有同等机会得到有效的、免费的、综合性的疾病预防和诊治等保健服务。为此，“NHS的资金筹集、支付以及服务提供都由政府负责，政府通过总额预付制度对国家卫生服务机构进行预算管理。”对于国家卫生服务机构能力不足的部分，则由政府通过预算向民营医疗机构大宗概括购买服务。“总额预付制度使国家能够集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全面规划医疗卫生资源配置，减少了（基本）医疗卫生服务管理环节，降低了管理成本。”
（二）NHS合同制度
根椐《2006年国家卫生服务法》（National Health Service Act of 2006），国家卫生服务的目标和功能，是由健康服务机构之间通过签订国家卫生服务合同实现的。国家卫生服务合同，可理解为国家卫生服务法律框架下，一个健康服务机构为履行其法定职能的目的，就有关应由其他健康服务机构提供给它合理要求的商品或服务，对有关权利和义务所作的安排。
国家卫生服务合同，是组织各类健康服务机构提供国家卫生服务的基本方式。这些健康服务机构，是指任何一个战略卫生署、初级卫生保健信托机构（相当于我国的社区医院）、NHS信托机构（相当于我国的公立大医院）、特珠卫生管理局、地方保健委员会，和卫生部乃至国务大臣等。他们各自的职责和功能都是由《2006年国家卫生服务法》规定的,而且，该法专门规定各类健康服务机构之间有相互合作以履行各自职能的义务。因此，国家卫生服务合同是健康服务机构履行其职责、实现其功能的法定组织形式。
（三）NICE的标准和机制
除了通过预算管理和合同制度降低NHS运作和管理成本，在确保卫生服务安全和质量的前提下，直接降低卫生服务成本，也是NHS的重要原则。为此，2006年《国民保健服务矫正法》规定，健康服务机构对国民保健服务投诉事件进行分析检讨后，应及时设置新的诊疗护理标准，总结医疗服务好的做法和最佳做法两类标准。
NICE特别注重推广方便、价廉、安全的实用技术。对高新技术的医疗应用，NICE持审慎立场，要求进行经济-技术-安全-风险评估，并进行必要的伦理干预。这对于降低医疗服务的直接成本具有决定性意义。
NICE制定、发布并适时更新临床指导方针，提供有针对性的实施建议，开展培训，指导医院和医务人员落实这些建立在科学根据或经验证据基础上的指导方针，医学上称之为“循证”实践。实践证明，随着英国法院不断采纳这些临床指导方针作为证据，医院和医务人员越来越习惯于遵循这些以优秀的临床治理和最佳的临床实践为目标的临床指导方针，从而减少了差错，降低了医疗风险，增强了疗效，节约了资源，增进了认同，和谐了社会。鉴于英国的这些做法对于发展中国家和最不发达国家的卫生实践具有特殊的重要意义，有关国际组织如国际病人安全组织近年来一直在向全球推广“英国经验”。