犯罪成本低 打击成本高车险反欺诈急需形成社会合力
发布时间：2015-03-11 09:55:17 作者：王薇 来源：中国保险报·中保网
保险诈骗案件时有发生，惩治不严是很重要的一个原因。车险欺诈案件将呈现多样化，涉案主体呈现多元化。
□记者 王薇
近年来，随着机动车辆保险业务的迅猛发展，与之相伴的车险欺诈案件也与日俱增，其作案手法更是五花八门，严重侵害了保险公司和大多数客户的利益。同时，车险欺诈高发也是导致保险公司综合赔付率居高不下的原因之一。中国保监会还专门在2013年5月下发了《关于进一步做好车险反欺诈工作的通知》，要求全行业充分认识车险反欺诈工作的意义，严厉打击车险领域欺诈行为，健全机制，并有效地推进车险反欺诈工作。为此，打击车险欺诈成为各公司稽核领域的重要工作。
为防范骗赔案件的发生，越来越多的保险公司不断提高风险防范意识，完善各项理赔管控环节，把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”，将反保险欺诈工作摆在日常经营管理中的重要位置。
车险欺诈渐趋职业化
据中国人寿财险江苏省分公司有关人士介绍，通过分析发现，车险领域欺诈案件主要集中为现场虚假、扩大损失案件，酒驾顶包、肇事逃逸等多样表现形式。而根据记者在中华保险浙江台州中心支公司的采访也显示，基层车险欺诈主要涉及酒驾和无相关驾照的掉包行为、伪造现场、重复投保重复索赔等行为。
为分析车险欺诈特征，中国人寿财险江苏分公司专门针对车险领域欺诈案件共性，又将车损险案欺诈分为9大类：故意制造保险事故、套用旧件或副厂件、扩大损失、偷梁换柱、先出险后投保、虚构保险事故、驾驶员掉包、重复索赔、伪造虚假事故证明或有效证件。而在涉及人伤的车险欺诈中，又以虚假医疗费、虚假评残，黄牛介入进行欺诈等较为普遍。
同时，业内预期，车险欺诈将更多面临团伙化、专业化、职业化、复杂化发展趋势，团伙作案、人伤欺诈、网络欺诈等蔓延，保险公司必将面临打击职业性欺诈难度巨大的挑战。对于职业性欺诈，保险公司应重点打击，绝不手软。
犯罪成本低
在采访中，记者了解到，基层公司普遍认为，车险领域保险欺诈形成的原因是多方面的，包括社会环境、保险行业、监管机构、司法环境等多方面，共同助成了保险欺诈的滋生。
目前保险诈骗案件时有发生，惩治不严是很重要的一个原因。各级机构出于方方面面的考虑，往往对保险诈骗案件，只做拒赔处理，不愿再移交公安机关追究其刑事责任，造成保险诈骗分子认为即使实施保险诈骗未遂，也没有多少风险，违法成本较低，使不法分子对进行保险诈骗存在侥幸心理。一方面，欺诈主体层面由于法律观念淡薄，主动或被动地选择了利益驱动；另一方面，从保险公司内在因素来讲，公司的管理架构、风险管控措施以及理赔队伍素质、责任心缺失等也是诱发欺诈行为发生的诱因之一。
打击车险欺诈 降低综合赔付率
一线公司都是直接和车险诈骗直接打交道的，一线公司提高风险防范意识，加大打击力度，对公司的业绩会产生直接的影响。以省级分公司为例，2013年 1-12月，中国人寿江苏省分公司车险打假涉案596件，减损金额1831.3万元；2014年1-12月，全省车险打假涉案790件，减损金额 3017.11万元，追回已决赔案47件，涉及金额135.2万元。
而对于一个中心支公司，如果重视车险反欺诈工作，也能取得意想不到的好效果。据中华保险台州中支介绍，该公司通过健全规范高效的工作机制，构筑打假防骗的坚实防线，2014年1-11月，共成功查处假案53起，同比增长65.6%，系统减损金额达277.8万余元，通过向打假要效益，该公司将2014年年初的综合赔付率86.69%降至66%左右。
打击未形成合力
反欺诈仍将是一段时期内保险监管和公司防控的重点，车险欺诈案件将呈现多样化，涉案主体呈现多元化。随着公司车险业务规模不断壮大，对公司的服务效率和风险防控提出了新的挑战。
打击处理力度不够。由于我国现行法律对保险诈骗犯罪嫌疑人量刑明显偏轻， 政法机关有的认为保险诈骗必须是结果犯，一些案件虽然公安机关早已侦破， 但对犯罪分子处理不了，影响了打击实效。
各级机构普遍对反保险欺诈工作宣传力度不大。主要是对保险诈骗的危害性、严重性宣传不够，宣传的方法单一，覆盖面不广。
反保险欺诈的培训工作有待加强，部分理赔人员还未真正意识到反保险欺工作的重要性，没有形成保险业上下联动机制、信息共享机制。
基层公司反欺诈岗位人员和人伤医生未配备到位，影响车险人伤案件反欺诈工作的正常开展。没有分析此项工作资源投入与效益产出的重要性。
在车险人伤反保险欺诈的领域，打击车险人伤保险欺诈的广度和深度还不够。针对这些困难，保险企业呼吁进一步加大对车险人伤保险诈骗犯罪分子的惩治力度。建议应对掌握的人伤欺诈案件及时移交公安经侦支队，以便公安部门进一步加大对保险诈骗案件的刑事责任追究力度，加大保险诈骗的风险成本，严惩和震慑保险诈骗犯罪行为。
车险反欺诈，行业内联动，协查配合十分重要。因此，业内呼吁加强反欺诈信息平台建设，定期汇总案件，形成打击人伤反保险欺诈的合力，实现信息资源共享，对有过保险诈骗犯罪经历和不良记录的被保险人、保险车辆、汽修厂等信息，进入保险行业“黑名单”，在此类对象的承保和理赔环节中加强风险识别和管控，努力减少保险诈骗案件的发生。
对于公司内部，还要加强监督和管理，建立科学的承保和理赔规程，堵塞保险诈骗的门路。一是把好承保质量关，严格检验投保标的，进行科学的风险评估，防微杜渐，尽力将保险欺诈消灭于萌芽状态。二是坚持第一现场查勘制度，提高第一现场查勘率和查勘质量，全面准确地收集人伤信息和证据，为案件的定性提供依据。三是加强人伤复勘工作，提高防范能力，努力从复勘中发现线索。嫌疑人对于复勘一般没有防范，容易发现线索。如伤者在医院空挂床位、一案多赔等，都可以通过复勘来发现线索。
公司普遍认为，对举报、发现线索的公司员工和社会人员给予一定奖励，给办案机关一定经费补助，更容易形成社会、公司、公安机关三位一体打击保险诈骗的合力。各公司要严格落实奖励制度，特别是对于应给予公安机关的办案经费要按时足额的兑现，不能以任何理由推诿。
相关
我国市场车险欺诈案件特征：
1．涉案金额普遍较高，车型多集中为高端车型、老旧车型、二手车等。
2．肇事车辆驾驶员年龄呈年轻化趋势，驾龄时间较短，部分被保险人是为减少个人利益损失，铤而走险实施或配合参与欺诈。
3．酒驾和无证驾驶后替换驾驶员情况较为严重。
4．节假日高端车型异地出险，多利用外地监管疏漏，伪造事故证明认定、通赔案件处理滞后等。
5．案件发生地多为远郊及周边地区、夜间频发，由于地处偏僻，故意碰树、碰撞石墩，由于道路监控等设备缺失，造成调查取证困难等。
6．涉案人员普遍利用保监局等监管单位的服务监督职能，对保险公司施压，频繁催促理赔款项支付，刻意躲避或增加调查人员的取证难度。
7．被保险人被发现欺诈行为后，主动放弃索赔，当地公司通常不再追究其欺诈责任，欺诈违法成本较低，滋生欺诈手段变本加厉。
车险人伤欺诈风险特征：
1．被保险人多数为个人。
2．人伤探视照片中的病房与常规医院病房布局不符，伪造病床的床头卡照片。
3．伪造人伤事故责任认定书、损失赔偿调解书、医疗费收据等。
4．医疗病历不符合诊疗常规，住院病历中存在非医学专业术语，部分检查结果违反常规，病历未加盖医疗专用章，医生签字笔迹雷同。
5．医疗费发票中无常见明细金额，仅有总金额；手工涂改医疗发票。
保险诈骗案件时有发生，惩治不严是很重要的一个原因。车险欺诈案件将呈现多样化，涉案主体呈现多元化。
□记者 王薇
近年来，随着机动车辆保险业务的迅猛发展，与之相伴的车险欺诈案件也与日俱增，其作案手法更是五花八门，严重侵害了保险公司和大多数客户的利益。同时，车险欺诈高发也是导致保险公司综合赔付率居高不下的原因之一。中国保监会还专门在2013年5月下发了《关于进一步做好车险反欺诈工作的通知》，要求全行业充分认识车险反欺诈工作的意义，严厉打击车险领域欺诈行为，健全机制，并有效地推进车险反欺诈工作。为此，打击车险欺诈成为各公司稽核领域的重要工作。
为防范骗赔案件的发生，越来越多的保险公司不断提高风险防范意识，完善各项理赔管控环节，把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”，将反保险欺诈工作摆在日常经营管理中的重要位置。
车险欺诈渐趋职业化
据中国人寿财险江苏省分公司有关人士介绍，通过分析发现，车险领域欺诈案件主要集中为现场虚假、扩大损失案件，酒驾顶包、肇事逃逸等多样表现形式。而根据记者在中华保险浙江台州中心支公司的采访也显示，基层车险欺诈主要涉及酒驾和无相关驾照的掉包行为、伪造现场、重复投保重复索赔等行为。
为分析车险欺诈特征，中国人寿财险江苏分公司专门针对车险领域欺诈案件共性，又将车损险案欺诈分为9大类：故意制造保险事故、套用旧件或副厂件、扩大损失、偷梁换柱、先出险后投保、虚构保险事故、驾驶员掉包、重复索赔、伪造虚假事故证明或有效证件。而在涉及人伤的车险欺诈中，又以虚假医疗费、虚假评残，黄牛介入进行欺诈等较为普遍。
同时，业内预期，车险欺诈将更多面临团伙化、专业化、职业化、复杂化发展趋势，团伙作案、人伤欺诈、网络欺诈等蔓延，保险公司必将面临打击职业性欺诈难度巨大的挑战。对于职业性欺诈，保险公司应重点打击，绝不手软。
犯罪成本低
在采访中，记者了解到，基层公司普遍认为，车险领域保险欺诈形成的原因是多方面的，包括社会环境、保险行业、监管机构、司法环境等多方面，共同助成了保险欺诈的滋生。
目前保险诈骗案件时有发生，惩治不严是很重要的一个原因。各级机构出于方方面面的考虑，往往对保险诈骗案件，只做拒赔处理，不愿再移交公安机关追究其刑事责任，造成保险诈骗分子认为即使实施保险诈骗未遂，也没有多少风险，违法成本较低，使不法分子对进行保险诈骗存在侥幸心理。一方面，欺诈主体层面由于法律观念淡薄，主动或被动地选择了利益驱动；另一方面，从保险公司内在因素来讲，公司的管理架构、风险管控措施以及理赔队伍素质、责任心缺失等也是诱发欺诈行为发生的诱因之一。
打击车险欺诈 降低综合赔付率
一线公司都是直接和车险诈骗直接打交道的，一线公司提高风险防范意识，加大打击力度，对公司的业绩会产生直接的影响。以省级分公司为例，2013年 1-12月，中国人寿江苏省分公司车险打假涉案596件，减损金额1831.3万元；2014年1-12月，全省车险打假涉案790件，减损金额 3017.11万元，追回已决赔案47件，涉及金额135.2万元。
而对于一个中心支公司，如果重视车险反欺诈工作，也能取得意想不到的好效果。据中华保险台州中支介绍，该公司通过健全规范高效的工作机制，构筑打假防骗的坚实防线，2014年1-11月，共成功查处假案53起，同比增长65.6%，系统减损金额达277.8万余元，通过向打假要效益，该公司将2014年年初的综合赔付率86.69%降至66%左右。
打击未形成合力
反欺诈仍将是一段时期内保险监管和公司防控的重点，车险欺诈案件将呈现多样化，涉案主体呈现多元化。随着公司车险业务规模不断壮大，对公司的服务效率和风险防控提出了新的挑战。
打击处理力度不够。由于我国现行法律对保险诈骗犯罪嫌疑人量刑明显偏轻， 政法机关有的认为保险诈骗必须是结果犯，一些案件虽然公安机关早已侦破， 但对犯罪分子处理不了，影响了打击实效。
各级机构普遍对反保险欺诈工作宣传力度不大。主要是对保险诈骗的危害性、严重性宣传不够，宣传的方法单一，覆盖面不广。
反保险欺诈的培训工作有待加强，部分理赔人员还未真正意识到反保险欺工作的重要性，没有形成保险业上下联动机制、信息共享机制。
基层公司反欺诈岗位人员和人伤医生未配备到位，影响车险人伤案件反欺诈工作的正常开展。没有分析此项工作资源投入与效益产出的重要性。
在车险人伤反保险欺诈的领域，打击车险人伤保险欺诈的广度和深度还不够。针对这些困难，保险企业呼吁进一步加大对车险人伤保险诈骗犯罪分子的惩治力度。建议应对掌握的人伤欺诈案件及时移交公安经侦支队，以便公安部门进一步加大对保险诈骗案件的刑事责任追究力度，加大保险诈骗的风险成本，严惩和震慑保险诈骗犯罪行为。
车险反欺诈，行业内联动，协查配合十分重要。因此，业内呼吁加强反欺诈信息平台建设，定期汇总案件，形成打击人伤反保险欺诈的合力，实现信息资源共享，对有过保险诈骗犯罪经历和不良记录的被保险人、保险车辆、汽修厂等信息，进入保险行业“黑名单”，在此类对象的承保和理赔环节中加强风险识别和管控，努力减少保险诈骗案件的发生。
对于公司内部，还要加强监督和管理，建立科学的承保和理赔规程，堵塞保险诈骗的门路。一是把好承保质量关，严格检验投保标的，进行科学的风险评估，防微杜渐，尽力将保险欺诈消灭于萌芽状态。二是坚持第一现场查勘制度，提高第一现场查勘率和查勘质量，全面准确地收集人伤信息和证据，为案件的定性提供依据。三是加强人伤复勘工作，提高防范能力，努力从复勘中发现线索。嫌疑人对于复勘一般没有防范，容易发现线索。如伤者在医院空挂床位、一案多赔等，都可以通过复勘来发现线索。
公司普遍认为，对举报、发现线索的公司员工和社会人员给予一定奖励，给办案机关一定经费补助，更容易形成社会、公司、公安机关三位一体打击保险诈骗的合力。各公司要严格落实奖励制度，特别是对于应给予公安机关的办案经费要按时足额的兑现，不能以任何理由推诿。
相关
我国市场车险欺诈案件特征：
1．涉案金额普遍较高，车型多集中为高端车型、老旧车型、二手车等。
2．肇事车辆驾驶员年龄呈年轻化趋势，驾龄时间较短，部分被保险人是为减少个人利益损失，铤而走险实施或配合参与欺诈。
3．酒驾和无证驾驶后替换驾驶员情况较为严重。
4．节假日高端车型异地出险，多利用外地监管疏漏，伪造事故证明认定、通赔案件处理滞后等。
5．案件发生地多为远郊及周边地区、夜间频发，由于地处偏僻，故意碰树、碰撞石墩，由于道路监控等设备缺失，造成调查取证困难等。
6．涉案人员普遍利用保监局等监管单位的服务监督职能，对保险公司施压，频繁催促理赔款项支付，刻意躲避或增加调查人员的取证难度。
7．被保险人被发现欺诈行为后，主动放弃索赔，当地公司通常不再追究其欺诈责任，欺诈违法成本较低，滋生欺诈手段变本加厉。
车险人伤欺诈风险特征：
1．被保险人多数为个人。
2．人伤探视照片中的病房与常规医院病房布局不符，伪造病床的床头卡照片。
3．伪造人伤事故责任认定书、损失赔偿调解书、医疗费收据等。
4．医疗病历不符合诊疗常规，住院病历中存在非医学专业术语，部分检查结果违反常规，病历未加盖医疗专用章，医生签字笔迹雷同。
5．医疗费发票中无常见明细金额，仅有总金额；手工涂改医疗发票。