明确大病保险属性是当务之急
——访保监会人身保险监管部主任袁序成 发布时间：2015-05-26 08:20:00 作者：李画 来源：中国保险报·中保网
□记者 李画
2012年8月，国家正式启动大病保险工作。目前，已有16家保险公司作为经办服务商积极参与。保险监管部门高度重视，2015年，保监会再次将“推动大病保险全面铺开”作为年度突出抓好的几件大事之一，持续发力推进。在大病保险实施将满3年之际，《中国保险报》记者就大病保险若干问题专门采访了保监会人身保险监管部主任袁序成。
记者：大病保险开展将近3年时间，请您简单介绍一下大病保险整体开展情况。
袁序成：这3年来，保险业参与大病保险制度主要有以下三个特点：
一是覆盖进度快。截至2014年底，共有16家保险公司在全国27个省(区、市)265个地市(含新疆兵团14个师)的2128个县区(含新疆兵团175个团场)开展大病保险，覆盖人口7亿人，占应覆盖人数的近70%。
二是业务经办规范。积极组织行业认真贯彻六部委文件规定，主动对接、参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作，制定出台一系列的指导意见和管理制度，不断强化加大对大病保险监管力度，切实发挥商保公司在精算信息、专业服务和风险管理等方面的优势，努力提供高效便捷的经办服务，确保大病保险业务平稳有序开展。
三是政策效果好。参保群众的保障水平普遍提高了10-15个百分点， “因大病致贫”“因大病返贫”现象得到有效缓解，基本医保基金保障效应得到放大，参保群众得到实惠，社会各界的评价是积极的、正面的。
记者：从近3年的实践来看，商业保险机构承办大病保险的优势主要体现在哪些方面?
袁序成：第一，有助于提高大病保险统筹层次。商业保险公司在全国范围内统筹核算的经营特点，客观上提高了大病保险的统筹层次，增强了抗风险能力，有助于大病保险制度的公平性和长期稳健运行。如人保健康接受政府委托统保了云南全省城镇居民大病补充医疗保险，克服了基本医保“条块分割、因人而异”的局面，开创了省级社保补充业务统筹的先例。并且，保险公司还可以统筹运用全公司资金和服务能力，在保险公司内部实现不同地区的大病保险“全国统筹”，并做好相应的保障和服务工作。
第二，有助于提高基本医保基金使用效率，放大基本医保基金保障效应。重特大疾病具有发病原因复杂、医疗花费高等特点。通过商业保险的专业化运营可以有效提高基本医保基金使用效率，提升保障水平。如广东湛江，在筹资水平不变的情况下，2012年用人均14.1元基本医保基金将参保群众的保障程度从3万元提高到25万元。
第三，有助于发挥商业保险机构的风险管理优势和第三方制约作用，增强对医疗机构和医疗费用的制约。从各地保险业参与基本医保经办和开展大病保险(或基本医保补充保险)情况看，政府部门、保险公司和定点医院之间形成了互相监督、互相制约的机制。保险公司利用专业优势和市场化运作机制，有效管理医疗机构的诊疗行为，降低医疗成本，最大程度上确保了基金的合理使用，维护了参保群众的利益。如在江苏太仓，2013年查出的不合理医疗费用占大病保险实际赔付总额的 20.1%。
第四，有助于实现大病保险异地结报、异地审核等保障服务，提高服务水平。重特大疾病患者异地就医比例较高，异地即时结报和费用审核要求更高。保险公司可以利用覆盖全国的服务网络和统一的信息系统，为参保群众提供异地就医结算和报销审查等服务，提高大病保险的服务水平。如中国人寿经办的洛阳城乡居民医保实现了与北京、上海等20多个城市的即时结算，并提供异地就医报销审核，大大方便了参保群众就医和结算。
第五，有助于形成有序竞争、分工衔接的多层次医疗保障体系。商业保险公司发挥专业化管理优势和市场化运行机制，形成有序竞争的局面，可有效提高大病保险经营效率，也有利于提高基本医保的经办效率。同时，商业保险机构开展大病保险可以形成基本医保、医疗救助、商业保险之间的有效衔接，有利于完善多层次、多样化的医疗保障体系。
记者：我们在基层调查中了解到，大病保险开展中存在诸多问题。如，有些地方政府收费较多，导致保险机构的成本偏高;有的地方保险机构竞争激烈，费率水平压得较低;有的地方筹资水平较低，但赔付水平高，导致保险机构亏损;还有的地方保险机构难以与人社部门、医院实现数据共享。您认为，目前大病保险推进中最迫切需要去解决的是什么问题?
袁序成：这些问题确实是客观存在的。大病保险制度从创立到现在不到3年时间，目前仍然处于磨合期。商业保险机构承办大病保险，政府有关部门、甚至部分保险公司都还存在认识不足的现象，出现一些问题是正常的，是改革发展中出现的正常现象。
大病保险要健康持续发展，我认为目前最迫切需要解决三个问题：
一是要明确大病保险的本质属性，这一问题关系到大病保险的制度设计和政策制定。关于大病保险的本质属性，有的人认为大病保险由商业保险机构承办，应该按照一般商业健康保险来对待。我认为，大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，大病保险所筹资金全部来源于新农合和城镇居民基本医保基金，具有明显的准公共产品性质。因此，大病保险是一项政策性保险，而不是一般的商业保险。开展大病保险必须始终坚持“政府主导、管办分离、市场运作、适度竞争”原则，明确政府有关部门要在大病保险开展中发挥主导和监督作用，负责制定基本政策、组织协调、资金筹集、监督管理等职责;商业保险机构积极响应政府要求，通过竞争承办大病保险，不应也不得从中赚取高额利润，做到保本微利甚至不亏即可。把大病保险的本质属性搞清楚了，大病保险制度才能健康持续发展。
二是保险公司要深度介入医疗行为管控，真正发挥商业机构的优势。国家让保险公司承办大病保险，主要是想通过商业保险这种市场化机制，发挥保险机构在精算、风险管理、独立核算、机构网络、信息系统等方面的优势，实现大病保险“保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优”。特别是以大病保险为抓手，促进医疗行为的规范，控制医疗费用不合理的过快增长，是解决基本医保基金收支平衡压力的根本举措。要实现这个目的，就必须允许保险公司深度介入医保的过程管理，允许保险公司的信息系统与医疗机构和社保机构的信息系统对接。只有这样，保险公司的作用才能真正发挥，才能控制不合理医疗费用的过快增长，推动医保体系的可持续运行。
三是要加强监管，维护市场秩序。一方面要完善大病保险制度，我们正在制定大病保险投标管理、独立核算、市场退出等相关制度，进一步夯实大病保险运行的制度基础;另一方面要加强市场检查，及时处置违法违规行为，维护大病保险市场秩序。同时，督促保险公司加强自身能力建设，增强承办大病保险的能力，推动大病保险健康发展。
记者：筹资标准直接关系到大病保险制度的可持续发展。您认为，怎样确定筹资标准科学合理?
袁序成：筹资标准是否科学合理，关系到大病保险制度的可持续运行。从大病保险两年多来的实践看，确定筹资标准的科学合理，必须坚持“一个基础”“两个维度”。“一个基础”是以历史经验数据为基础;“两个维度”，一是要看“事前”，即大病保险的筹资标准是如何确定的。筹资标准应该是通过严格的精算确定的，要充分考虑到统筹地区的医疗卫生状况、历年医疗报销情况、经济社会发展水平、医疗费用增长等诸多因素，不是随便一拍脑袋就能确定下来的。二是要看“事后”，即保单年度结束后，分析大病保险的赔付情况。科学合理的筹资标准应该既能满足统筹地区老百姓的合理医疗报销需求，切实减轻群众的医疗负担，又能覆盖商业保险机构合理的承办费用，实现收支平衡、保本微利。以数据为基础、事前事后两个维度是我们确定筹资标准是否科学合理的重要依据。
记者：哪种统筹层次更加合理?
袁序成：目前，大病保险省级统筹项目有13个，地市级统筹项目有201个，县区级统筹项目有178个。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，大病保险制度不可能完全脱离基本医保制度。而目前我国基本医保制度既有县级统筹，也有地市级统筹，还有省级统筹，各地不一样。各地在开展大病保险时，必然会考虑到本地基本医保制度的实际情况。但是，从风险分摊和持续发展的角度来看，大病保险的统筹层次还是高一些比较好。统筹层次高，既可以提高大病保险制度的抗风险能力，有利于大病保险制度的健康持续发展，又可以降低管理成本，将更多的钱用于群众医疗费用的报销，减轻群众医疗负担。
我认为，大病保险在推进过程中，一要坚持地市级统筹起步，地域辽阔、人口较少的要实行省级统筹，鼓励有条件的省(区、市)积极探索省级统筹;二要逐步实现城乡居民统筹，如果城乡群众有不同的筹资标准，可以提供几个保障档次与之相对应。
记者：您之前提到，商业保险公司风险管理方面具有不可替代的优势。在实践中，保险机构如何实现与政府部门的资源、数据共享，从而更好地发挥保险的精算、定价、费用控制等优势?
袁序成：商业保险在精算、定价、费用控制等方面具有比较明显的优势，但是这些优势是建立在基本医保的数据和系统支持基础上的。比如说定价，如果保险公司拿不到参保人历年较完整的医疗经验数据，就很难合理定价。再比如医疗费用控制、医疗行为监督，如果没有参保人信息和医疗服务信息，保险公司无法开展病案监测和评价、医疗审核和监督、住院巡访、流动巡查等工作，就很难发现不合理不合规的医疗行为，很难控制不合理医疗费用增长。因此，我们一直鼓励保险公司积极探索多种渠道与基本医保、定点医疗机构系统对接，实现信息交换和数据共享，推动大病保险系统稽核和即时结算。
但在现实中，一些地方基本医保、大病保险和医疗机构之间没有实现必要的数据、信息共享，使保险公司的很多优势无法充分发挥。我们下一步将继续加强与相关部委的沟通协调，积极推动保险公司与基本医保机构、医疗机构之间实现信息交换和数据共享，更好地发挥商业保险的优势，服务好医改工作。
记者：国家将行业定位于现代保险服务业，对保险业在养老、健康等公共领域的作用寄予厚望。您认为，在大健康领域，未来还有哪些事情或领域是可以由商业保险来做的?
袁序成：2013年、2014年先后发布《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》均明确提出积极发展健康保险;2014年10月，国务院办公厅又专门下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，第一次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度，定位商业健康保险的功能作用。
因此，大健康领域必将迎来商业健康保险奋发有为的新时代，商业保险除承办大病保险外，还大有文章可做。商业保险可以积极参与基本医保的经办;可以积极开发与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险产品;可以开展健康管理服务，以及参与健康产业链的发展等。
□记者 李画
2012年8月，国家正式启动大病保险工作。目前，已有16家保险公司作为经办服务商积极参与。保险监管部门高度重视，2015年，保监会再次将“推动大病保险全面铺开”作为年度突出抓好的几件大事之一，持续发力推进。在大病保险实施将满3年之际，《中国保险报》记者就大病保险若干问题专门采访了保监会人身保险监管部主任袁序成。
记者：大病保险开展将近3年时间，请您简单介绍一下大病保险整体开展情况。
袁序成：这3年来，保险业参与大病保险制度主要有以下三个特点：
一是覆盖进度快。截至2014年底，共有16家保险公司在全国27个省(区、市)265个地市(含新疆兵团14个师)的2128个县区(含新疆兵团175个团场)开展大病保险，覆盖人口7亿人，占应覆盖人数的近70%。
二是业务经办规范。积极组织行业认真贯彻六部委文件规定，主动对接、参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作，制定出台一系列的指导意见和管理制度，不断强化加大对大病保险监管力度，切实发挥商保公司在精算信息、专业服务和风险管理等方面的优势，努力提供高效便捷的经办服务，确保大病保险业务平稳有序开展。
三是政策效果好。参保群众的保障水平普遍提高了10-15个百分点， “因大病致贫”“因大病返贫”现象得到有效缓解，基本医保基金保障效应得到放大，参保群众得到实惠，社会各界的评价是积极的、正面的。
记者：从近3年的实践来看，商业保险机构承办大病保险的优势主要体现在哪些方面?
袁序成：第一，有助于提高大病保险统筹层次。商业保险公司在全国范围内统筹核算的经营特点，客观上提高了大病保险的统筹层次，增强了抗风险能力，有助于大病保险制度的公平性和长期稳健运行。如人保健康接受政府委托统保了云南全省城镇居民大病补充医疗保险，克服了基本医保“条块分割、因人而异”的局面，开创了省级社保补充业务统筹的先例。并且，保险公司还可以统筹运用全公司资金和服务能力，在保险公司内部实现不同地区的大病保险“全国统筹”，并做好相应的保障和服务工作。
第二，有助于提高基本医保基金使用效率，放大基本医保基金保障效应。重特大疾病具有发病原因复杂、医疗花费高等特点。通过商业保险的专业化运营可以有效提高基本医保基金使用效率，提升保障水平。如广东湛江，在筹资水平不变的情况下，2012年用人均14.1元基本医保基金将参保群众的保障程度从3万元提高到25万元。
第三，有助于发挥商业保险机构的风险管理优势和第三方制约作用，增强对医疗机构和医疗费用的制约。从各地保险业参与基本医保经办和开展大病保险(或基本医保补充保险)情况看，政府部门、保险公司和定点医院之间形成了互相监督、互相制约的机制。保险公司利用专业优势和市场化运作机制，有效管理医疗机构的诊疗行为，降低医疗成本，最大程度上确保了基金的合理使用，维护了参保群众的利益。如在江苏太仓，2013年查出的不合理医疗费用占大病保险实际赔付总额的 20.1%。
第四，有助于实现大病保险异地结报、异地审核等保障服务，提高服务水平。重特大疾病患者异地就医比例较高，异地即时结报和费用审核要求更高。保险公司可以利用覆盖全国的服务网络和统一的信息系统，为参保群众提供异地就医结算和报销审查等服务，提高大病保险的服务水平。如中国人寿经办的洛阳城乡居民医保实现了与北京、上海等20多个城市的即时结算，并提供异地就医报销审核，大大方便了参保群众就医和结算。
第五，有助于形成有序竞争、分工衔接的多层次医疗保障体系。商业保险公司发挥专业化管理优势和市场化运行机制，形成有序竞争的局面，可有效提高大病保险经营效率，也有利于提高基本医保的经办效率。同时，商业保险机构开展大病保险可以形成基本医保、医疗救助、商业保险之间的有效衔接，有利于完善多层次、多样化的医疗保障体系。
记者：我们在基层调查中了解到，大病保险开展中存在诸多问题。如，有些地方政府收费较多，导致保险机构的成本偏高;有的地方保险机构竞争激烈，费率水平压得较低;有的地方筹资水平较低，但赔付水平高，导致保险机构亏损;还有的地方保险机构难以与人社部门、医院实现数据共享。您认为，目前大病保险推进中最迫切需要去解决的是什么问题?
袁序成：这些问题确实是客观存在的。大病保险制度从创立到现在不到3年时间，目前仍然处于磨合期。商业保险机构承办大病保险，政府有关部门、甚至部分保险公司都还存在认识不足的现象，出现一些问题是正常的，是改革发展中出现的正常现象。
大病保险要健康持续发展，我认为目前最迫切需要解决三个问题：
一是要明确大病保险的本质属性，这一问题关系到大病保险的制度设计和政策制定。关于大病保险的本质属性，有的人认为大病保险由商业保险机构承办，应该按照一般商业健康保险来对待。我认为，大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，大病保险所筹资金全部来源于新农合和城镇居民基本医保基金，具有明显的准公共产品性质。因此，大病保险是一项政策性保险，而不是一般的商业保险。开展大病保险必须始终坚持“政府主导、管办分离、市场运作、适度竞争”原则，明确政府有关部门要在大病保险开展中发挥主导和监督作用，负责制定基本政策、组织协调、资金筹集、监督管理等职责;商业保险机构积极响应政府要求，通过竞争承办大病保险，不应也不得从中赚取高额利润，做到保本微利甚至不亏即可。把大病保险的本质属性搞清楚了，大病保险制度才能健康持续发展。
二是保险公司要深度介入医疗行为管控，真正发挥商业机构的优势。国家让保险公司承办大病保险，主要是想通过商业保险这种市场化机制，发挥保险机构在精算、风险管理、独立核算、机构网络、信息系统等方面的优势，实现大病保险“保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优”。特别是以大病保险为抓手，促进医疗行为的规范，控制医疗费用不合理的过快增长，是解决基本医保基金收支平衡压力的根本举措。要实现这个目的，就必须允许保险公司深度介入医保的过程管理，允许保险公司的信息系统与医疗机构和社保机构的信息系统对接。只有这样，保险公司的作用才能真正发挥，才能控制不合理医疗费用的过快增长，推动医保体系的可持续运行。
三是要加强监管，维护市场秩序。一方面要完善大病保险制度，我们正在制定大病保险投标管理、独立核算、市场退出等相关制度，进一步夯实大病保险运行的制度基础;另一方面要加强市场检查，及时处置违法违规行为，维护大病保险市场秩序。同时，督促保险公司加强自身能力建设，增强承办大病保险的能力，推动大病保险健康发展。
记者：筹资标准直接关系到大病保险制度的可持续发展。您认为，怎样确定筹资标准科学合理?
袁序成：筹资标准是否科学合理，关系到大病保险制度的可持续运行。从大病保险两年多来的实践看，确定筹资标准的科学合理，必须坚持“一个基础”“两个维度”。“一个基础”是以历史经验数据为基础;“两个维度”，一是要看“事前”，即大病保险的筹资标准是如何确定的。筹资标准应该是通过严格的精算确定的，要充分考虑到统筹地区的医疗卫生状况、历年医疗报销情况、经济社会发展水平、医疗费用增长等诸多因素，不是随便一拍脑袋就能确定下来的。二是要看“事后”，即保单年度结束后，分析大病保险的赔付情况。科学合理的筹资标准应该既能满足统筹地区老百姓的合理医疗报销需求，切实减轻群众的医疗负担，又能覆盖商业保险机构合理的承办费用，实现收支平衡、保本微利。以数据为基础、事前事后两个维度是我们确定筹资标准是否科学合理的重要依据。
记者：哪种统筹层次更加合理?
袁序成：目前，大病保险省级统筹项目有13个，地市级统筹项目有201个，县区级统筹项目有178个。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，大病保险制度不可能完全脱离基本医保制度。而目前我国基本医保制度既有县级统筹，也有地市级统筹，还有省级统筹，各地不一样。各地在开展大病保险时，必然会考虑到本地基本医保制度的实际情况。但是，从风险分摊和持续发展的角度来看，大病保险的统筹层次还是高一些比较好。统筹层次高，既可以提高大病保险制度的抗风险能力，有利于大病保险制度的健康持续发展，又可以降低管理成本，将更多的钱用于群众医疗费用的报销，减轻群众医疗负担。
我认为，大病保险在推进过程中，一要坚持地市级统筹起步，地域辽阔、人口较少的要实行省级统筹，鼓励有条件的省(区、市)积极探索省级统筹;二要逐步实现城乡居民统筹，如果城乡群众有不同的筹资标准，可以提供几个保障档次与之相对应。
记者：您之前提到，商业保险公司风险管理方面具有不可替代的优势。在实践中，保险机构如何实现与政府部门的资源、数据共享，从而更好地发挥保险的精算、定价、费用控制等优势?
袁序成：商业保险在精算、定价、费用控制等方面具有比较明显的优势，但是这些优势是建立在基本医保的数据和系统支持基础上的。比如说定价，如果保险公司拿不到参保人历年较完整的医疗经验数据，就很难合理定价。再比如医疗费用控制、医疗行为监督，如果没有参保人信息和医疗服务信息，保险公司无法开展病案监测和评价、医疗审核和监督、住院巡访、流动巡查等工作，就很难发现不合理不合规的医疗行为，很难控制不合理医疗费用增长。因此，我们一直鼓励保险公司积极探索多种渠道与基本医保、定点医疗机构系统对接，实现信息交换和数据共享，推动大病保险系统稽核和即时结算。
但在现实中，一些地方基本医保、大病保险和医疗机构之间没有实现必要的数据、信息共享，使保险公司的很多优势无法充分发挥。我们下一步将继续加强与相关部委的沟通协调，积极推动保险公司与基本医保机构、医疗机构之间实现信息交换和数据共享，更好地发挥商业保险的优势，服务好医改工作。
记者：国家将行业定位于现代保险服务业，对保险业在养老、健康等公共领域的作用寄予厚望。您认为，在大健康领域，未来还有哪些事情或领域是可以由商业保险来做的?
袁序成：2013年、2014年先后发布《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》均明确提出积极发展健康保险;2014年10月，国务院办公厅又专门下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，第一次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度，定位商业健康保险的功能作用。
因此，大健康领域必将迎来商业健康保险奋发有为的新时代，商业保险除承办大病保险外，还大有文章可做。商业保险可以积极参与基本医保的经办;可以积极开发与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险产品;可以开展健康管理服务，以及参与健康产业链的发展等。