参与大病保险管理 险企专业优势明显

□记者 宫伟瑶

2012年8月24日，六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。2014年1月，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病医保工作的通知》。

来自国家卫生计生委的最新统计，截至2014年底，31个省份均已开展了大病保险工作，261个地市开展城镇居民大病保险，239个地市开展新农合大病保险，其中北京、天津、河北、山西、辽宁、吉林、江苏、浙江、江西、山东、湖北、重庆、西藏、甘肃、青海及宁夏16个省份已全面推开。

城乡居民大病保险政策在各地陆续实施后，成效显著。根据人力资源社会保障部和国家卫生计生委的评估结果显示，城镇居民和农村居民大病患者医疗费用实际报销比例在基本医保报销的基础上分别提高了11.22和12个百分点，增长区间一般为10-15个百分点。

尽管商业保险公司参与大病保险管理已初见成效，但实际参与过程中还是出现了些许问题。

尚存争议

目前，大病保险试点地区主要是采取委托商业保险公司承办的工作机制，部分承办大病保险的商业保险公司同时也承担了基本医保的经办服务工作，实现了基本医保经办和大病保险承办的全流程服务。

实践中，商业保险公司参与大病保险，引起了一些争议。中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文接受《中国保险报》记者采访时，证实了这一点。据他调研，当引入保险机构承办大病保险时，一些地方产生不太理解、甚至排斥。即使双方合作，政府部门也是采取居高临下的态度，合作不很顺畅，有些个别地区甚至产生了很多问题。

郑秉文认为，这是大病保险目前存在的主要问题之一，原因有如下一些：第一，观念上的误区，认为现在基本医疗保险制度的功能是完整的，大病保险的建立是多此一举。第二，有关部门对商业保险的介入有看法，认为大病保险是社保管的事，跟商业保险公司没关系，所以在执行过程中，就有一些自觉不自觉情绪，这是第二个误区。第三，认为商业保险是单方面的占便宜而不是合作，因此就不想让商业保险公司占便宜。第四，认为商业保险公司一点利润也不应该有，应该采取完全服务的态度，这也是一个误区，郑秉文说，毕竟是商业机构，不是公益性机构、政府，没有利益不可能，有利益以后才能提高它的服务，这是大前提。

“大病保险还有很长的路要走，涉及的不仅仅是认识问题，还有涉及很多问题，比如涉及目前医疗体系管理流程等等。”郑秉文说。在他看来，应该从根本上研究 PPP模式，否则还会有很多的不确定性。(注：PPP模式即Public—Private—Partnership的字母缩写，是指政府与私人组织之间，为了合作建设城市基础设施项目，或是为了提供某种公共物品和服务，以特许权协议为基础，彼此之间形成一种伙伴式的合作关系，并通过签署合同来明确双方的权利和义务，以确保合作的顺利完成，最终使合作各方达到比预期单独行动更为有利的结果。)

险企专业优势明显

“从实践来看，商业保险公司参与大病保险的优势是明显的。”北京保监局寿险处陆玉华接受《中国保险报》记者采访时如是表示。首先保险公司有动力去管大病保险，出于公司经营的需要，会做好保险服务和对医疗费用的管控;其次保险公司有能力管好大病保险。保险公司在专业人才队伍、信息技术、经营管理等方面都有优势。正因为有这些优势，北京商业保险公司参与的新农合“共保联办”工作才取得了新农合基金使用增长率连年下降的成效。

据介绍，北京商业保险公司不仅参与经营新农合大病保险，还参与了新农合的基本医保部分，即北京特有的“共保联办”模式。这样一种模式遵循先试点再推广的方式稳步推进。陆玉华认为，商业保险全流程参与基本医保和大病保险，更有利于实现对医疗风险的全流程管控，既节约了百姓自付费用，也节约了医保基金，从而降低了全社会的医疗成本，提高了新农合制度的可持续性。

中国人寿上海分公司有关负责人认为，作为国内最大的寿险公司，承接大病保险有以下优势：一是人才储备，保险公司理赔、精算、核保、财务、客服、法律等专业人员储备丰富，依托此特点，政府可以降低人力及管理成本，减少编制压力;二是风险防范，仅国寿上海分公司每年审核几百万张医疗险发票，十几万件理赔案件，有丰富的理赔及反欺诈经验。另外，理赔系统压力负荷度高，处理业务类型广，效能稳定、可靠;三是网络优势，国寿作为一家全国性公司，已在全国36个省市自治区均设有分支机构，服务触角广，响应速度快。

平安养老上海分公司有关负责人认为，商业保险公司经办医保项目的优势体现在管理(专业技术优势和风险管理优势)、效率和服务方面。比如从服务来看，平安养老以“领先的医保、民生福利服务提供商”为战略目标，在既往的业务中也积累了丰富的团体医疗健康险保障服务经验，发挥保险公司的服务网络优势，能更好地协调异地服务。

路径可探

国家卫生计生委方面表示，下一步将从以下方面推进城乡居民大病保险工作：一是完善城乡居民大病保险制度，推开商业保险机构承办大病保险;二是加强督导调研和经验总结，适时召开现场会、经验交流会进行推动;三是强化舆论引导和业务培训，采取多种形式对有关领导干部和管理人员开展培训，统一思想认识，协同推进相关工作。

郑秉文则强调，大病保险要做起来，PPP是一个趋势。目前PPP是全球掀起的公共管理浪潮，90年代已经开始的PPP合作机制已经掀起了一个民间资本和公营资本对接的浪潮，确实会提高效率，尤其美国在一些方面的实践证明了这点。

此外，上述平安养老有关负责人也提到，商业保险公司作为大病保险的承办人，在医保部门、医院和患者之间，需要更多地承担起协调沟通的责任，成为医保、医院、患者沟通的桥梁。如何让患者满意、让政府满意，这是商业保险机构在承接大病项目过程中需要时刻关注的问题。

江苏某社区医院医保工作人员倪雯妍对记者表示，在她所在的社区医院，商业保险公司参与大病保险政策落实，真正让百姓得到了实惠。目前保险公司除了参与大病保险工作，还跟社保局合作进行外伤调查的合作，因为一旦发生外伤，费用较高。以前是外伤作为自费部分，不受医保费用控制，由社区医院负责询问，是老人自己摔的，还是第三者责任，需要小区出具证明后社区医院才能给予手工报销。现在作为大病支出，由保险公司的大病专管员进行先调查，排除第三者责任后直接划卡一站式结算。