服务篇创新大病保险服务 保险公司大有作为
发布时间：2015-05-26 08:57:02 作者：康民 来源：中国保险报·中保网
□记者 康民
提供方便、安全、创新的保险服务，不断满足参保人的新期待，这是老百姓对商业保险公司参与大病保险试点的热切期待。
平安养老险总经理高菁告诉记者，提升服务体验、强化服务保障能力是险企参与大病保险的关键。平安养老险通过科技手段，在大部分地区本地实现“一站式即时结算服务”，异地实现“一站式受理和报销结算”，并开通网络在线报案、受理、理赔、查询平台及在线医疗咨询服务
最典型的是，厦门大病保险在2014年实现福建省内异地即时结算，并实现省外的异地报销申请，省内异地就医无需报备、无需垫付、直接刷卡完成个人报销。 2015年，建立了在北京和上海转外就医的跨区域结算试点，并逐步推广到全国其他医疗资源丰富地区，开全国异地就医结算的先河。
开异地就医结算先河
建立医疗信息化系统，推动“省外异地就医一站式结算”，被列入我国2015年医保工作的重要内容。百姓有关医保全国“漫游”的呼声此起彼伏，人力资源和社会保障部等部门在2014年年底联合出台意见，称2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，更被解读为医保全国“漫游”跨出实质性步伐。但现实状况是，全面异地就医结算仍有重重关卡亟待突破。
在这样的背景下，厦门大病保险试点通过跟商业保险公司的合作，率先实现在省外就医可就地报销医疗费，被认为是为医保服务全国“漫游”探索出了一种新模式。据了解，厦门的医保省外异地一站式报销可操作性比较强，但与医保卡直接刷卡结算的所谓医保“漫游”概念完全不同，是在医保国家统一计算平台尚未建成前，厦门市针对客观存在的异地就医需求而探索的改进工作。厦门通过平安养老保险的全程跟踪，在实现方便、快捷的同时，更有利于医保基金近距离的监督，以往存在的假发票报销问题就会避免。也就是说，商业保险公司深度参与的厦门大病保险新政，实现了服务和风险控制管理的同步前置。
服务与风控同步
服务与风控同步，人保健康的做法是充分发挥技术优势，深入参与当地的大病保险试点，使保险机制所提供的服务更加专业而完善，其中特别是“三位一体”的医疗风险控制机制。
人保健康相关负责人向记者介绍，“三位一体”的医疗风险管控机制具体是指：“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”，实现对医疗风险的有效管控，控制不合理医疗行为，提高大病保险的经营绩效。这也就意味着，在疾病发生前，加强对参保人群的健康状况监测、分析和评估，制定个性化的健康改善计划，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率;在就医过程中，借助政府力量，搭建联合办公平台，强化对过度医疗行为的监控和干预，并为参保人群提供诊疗绿色通道等相关服务;在赔付核查阶段，全面细致地审核医疗费用支出，认真调查核实疑难案件，严格控制道德风险和不合理医疗赔付。
高菁同样表示，为了最大限度提高资金使用效率，减少资金浪费，平安养老险强化了风险管控，建立了一整套完备的风险管理制度，通过系统核实、合署办公、现场巡查、规则管理、监控疑点等功能设定，将大病保险的过程管理真正落到实处。
从治未病到慢病管理
采访中记者了解到，在北京平谷、密云、门头沟等地区，人保健康开办了专题健康讲座、健康大讲堂，举办了“高血压宣传日”、“慢性病管理周”等活动，在人保健康和当地政府的共同努力下，平谷区已成为了“北京市慢性病管控示范区”。
不仅如此，人保健康与医疗、体检、护理等机构合作，为参保群众提供健康体检、健康风险评估等服务，并根据体检结果量身定做健康管理方案，将“治未病”的理念贯穿于大病保险之中，对疾病早发现、早治疗。
在四川内江，人保健康启动了“健康内江·全民健康管理工程”，当地医院负责为参保民众提供体检服务，并根据体检结果和不同人群类别，进行个性化的健康促进活动，因人而异地实施健康风险评估、健康管理方案制定、自我健康管理培训等一系列服务。
针对患病的参保群众，人保健康进一步延伸健康管理的服务内容，通过慢病管理、健康监测和追踪管理等手段，预防并发症的发生。在陕西宝鸡、广东湛江等地，创建了“病友会”、“健康俱乐部”，为患者建立了健康档案，为患同类疾病的病友提供了定期聚会、交流经验的平台，提升了他们对自身疾病的认识和保养康复的知识。在四川内江，针对疾病人群开展了专题健康讲座，并发放健康管理服务包，通过健管服务中心对他们进行定期健康干预，为他们联系特需医疗服务;通过健管医师进行全程追踪管理，实时监控运动和生命体征;通过北京的专家团队在线进行康复指导，帮助他们改变过去的健康误区，这一系列做法得到了当地政府和参保人群的一致好评。
用新科技提升服务效率
高菁告诉记者，平安养老险通过立体化服务，实现了理赔服务“零垫付”、“零资料”和“零等待”，有效提升参保人服务满意度。医院可直接刷卡结算，参保人就医进入大病保险后，无需提前垫付医疗费，而是直接在医院刷卡结算。为异地就医者提供柜面服务，达到大病保险条件的异地就医者，社保中心将其材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置服务窗口提供柜面受理服务。平安养老险还自主研发了“医路平安”医保服务系统群，加强基金管控，保障基金安全并提高使用效率，有效使用医疗资源。平安养老险除了提供柜台受理、咨询服务及电话咨询热线等传统渠道外，还依托平安科技平台，为参保人提供微信、APP、官网等多渠道查询服务。
据介绍，平安从2000年开始积极与政府合作，参与了多个城镇职工、城镇居民、新农合补充医疗及大病保险项目，涉及甘肃、厦门等21个省市。随着多年经验的积累，平安养老开创了城乡居民大病保险“平安范式”，打造了“厦门模式”，并在甘肃等多个省市提供多元化服务，得到政府、监管、群众、媒体的高度评价。
人保健康上述负责人介绍，公司建立了由呼叫中心、网站、柜面等组成的多触点、一站式客户服务平台，向众多参保人提供包括基本医保和人保健康大病保险政策咨询、就医指导和预约、健康管理咨询等综合服务。在江苏太仓，人保健康充分运用现代信息技术，开展了“全民健康教育推送活动”，定期在各个社区开展健康宣传活动。同时，人保健康还在太仓人社局网站建立了大病保险模块，与保险公司的健康资讯平台相连接，参保群众可以在平台上直接提问与咨询，保险公司的专家即时给予回复。
□记者 康民
提供方便、安全、创新的保险服务，不断满足参保人的新期待，这是老百姓对商业保险公司参与大病保险试点的热切期待。
平安养老险总经理高菁告诉记者，提升服务体验、强化服务保障能力是险企参与大病保险的关键。平安养老险通过科技手段，在大部分地区本地实现“一站式即时结算服务”，异地实现“一站式受理和报销结算”，并开通网络在线报案、受理、理赔、查询平台及在线医疗咨询服务
最典型的是，厦门大病保险在2014年实现福建省内异地即时结算，并实现省外的异地报销申请，省内异地就医无需报备、无需垫付、直接刷卡完成个人报销。 2015年，建立了在北京和上海转外就医的跨区域结算试点，并逐步推广到全国其他医疗资源丰富地区，开全国异地就医结算的先河。
开异地就医结算先河
建立医疗信息化系统，推动“省外异地就医一站式结算”，被列入我国2015年医保工作的重要内容。百姓有关医保全国“漫游”的呼声此起彼伏，人力资源和社会保障部等部门在2014年年底联合出台意见，称2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，更被解读为医保全国“漫游”跨出实质性步伐。但现实状况是，全面异地就医结算仍有重重关卡亟待突破。
在这样的背景下，厦门大病保险试点通过跟商业保险公司的合作，率先实现在省外就医可就地报销医疗费，被认为是为医保服务全国“漫游”探索出了一种新模式。据了解，厦门的医保省外异地一站式报销可操作性比较强，但与医保卡直接刷卡结算的所谓医保“漫游”概念完全不同，是在医保国家统一计算平台尚未建成前，厦门市针对客观存在的异地就医需求而探索的改进工作。厦门通过平安养老保险的全程跟踪，在实现方便、快捷的同时，更有利于医保基金近距离的监督，以往存在的假发票报销问题就会避免。也就是说，商业保险公司深度参与的厦门大病保险新政，实现了服务和风险控制管理的同步前置。
服务与风控同步
服务与风控同步，人保健康的做法是充分发挥技术优势，深入参与当地的大病保险试点，使保险机制所提供的服务更加专业而完善，其中特别是“三位一体”的医疗风险控制机制。
人保健康相关负责人向记者介绍，“三位一体”的医疗风险管控机制具体是指：“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”，实现对医疗风险的有效管控，控制不合理医疗行为，提高大病保险的经营绩效。这也就意味着，在疾病发生前，加强对参保人群的健康状况监测、分析和评估，制定个性化的健康改善计划，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率;在就医过程中，借助政府力量，搭建联合办公平台，强化对过度医疗行为的监控和干预，并为参保人群提供诊疗绿色通道等相关服务;在赔付核查阶段，全面细致地审核医疗费用支出，认真调查核实疑难案件，严格控制道德风险和不合理医疗赔付。
高菁同样表示，为了最大限度提高资金使用效率，减少资金浪费，平安养老险强化了风险管控，建立了一整套完备的风险管理制度，通过系统核实、合署办公、现场巡查、规则管理、监控疑点等功能设定，将大病保险的过程管理真正落到实处。
从治未病到慢病管理
采访中记者了解到，在北京平谷、密云、门头沟等地区，人保健康开办了专题健康讲座、健康大讲堂，举办了“高血压宣传日”、“慢性病管理周”等活动，在人保健康和当地政府的共同努力下，平谷区已成为了“北京市慢性病管控示范区”。
不仅如此，人保健康与医疗、体检、护理等机构合作，为参保群众提供健康体检、健康风险评估等服务，并根据体检结果量身定做健康管理方案，将“治未病”的理念贯穿于大病保险之中，对疾病早发现、早治疗。
在四川内江，人保健康启动了“健康内江·全民健康管理工程”，当地医院负责为参保民众提供体检服务，并根据体检结果和不同人群类别，进行个性化的健康促进活动，因人而异地实施健康风险评估、健康管理方案制定、自我健康管理培训等一系列服务。
针对患病的参保群众，人保健康进一步延伸健康管理的服务内容，通过慢病管理、健康监测和追踪管理等手段，预防并发症的发生。在陕西宝鸡、广东湛江等地，创建了“病友会”、“健康俱乐部”，为患者建立了健康档案，为患同类疾病的病友提供了定期聚会、交流经验的平台，提升了他们对自身疾病的认识和保养康复的知识。在四川内江，针对疾病人群开展了专题健康讲座，并发放健康管理服务包，通过健管服务中心对他们进行定期健康干预，为他们联系特需医疗服务;通过健管医师进行全程追踪管理，实时监控运动和生命体征;通过北京的专家团队在线进行康复指导，帮助他们改变过去的健康误区，这一系列做法得到了当地政府和参保人群的一致好评。
用新科技提升服务效率
高菁告诉记者，平安养老险通过立体化服务，实现了理赔服务“零垫付”、“零资料”和“零等待”，有效提升参保人服务满意度。医院可直接刷卡结算，参保人就医进入大病保险后，无需提前垫付医疗费，而是直接在医院刷卡结算。为异地就医者提供柜面服务，达到大病保险条件的异地就医者，社保中心将其材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置服务窗口提供柜面受理服务。平安养老险还自主研发了“医路平安”医保服务系统群，加强基金管控，保障基金安全并提高使用效率，有效使用医疗资源。平安养老险除了提供柜台受理、咨询服务及电话咨询热线等传统渠道外，还依托平安科技平台，为参保人提供微信、APP、官网等多渠道查询服务。
据介绍，平安从2000年开始积极与政府合作，参与了多个城镇职工、城镇居民、新农合补充医疗及大病保险项目，涉及甘肃、厦门等21个省市。随着多年经验的积累，平安养老开创了城乡居民大病保险“平安范式”，打造了“厦门模式”，并在甘肃等多个省市提供多元化服务，得到政府、监管、群众、媒体的高度评价。
人保健康上述负责人介绍，公司建立了由呼叫中心、网站、柜面等组成的多触点、一站式客户服务平台，向众多参保人提供包括基本医保和人保健康大病保险政策咨询、就医指导和预约、健康管理咨询等综合服务。在江苏太仓，人保健康充分运用现代信息技术，开展了“全民健康教育推送活动”，定期在各个社区开展健康宣传活动。同时，人保健康还在太仓人社局网站建立了大病保险模块，与保险公司的健康资讯平台相连接，参保群众可以在平台上直接提问与咨询，保险公司的专家即时给予回复。