大病保险蕴藏风险 亟待多重举措改善

□记者 冯娜娜

大病保险实施两年多来，一些风险涵盖其中并逐渐显现。在行业人士看来，这些风险包括过度医疗、基础数据薄弱、道德风险、保险欺诈、精算风险等，在实际操作中，如何防范和避免上述风险、通过何种手段控制风险和改善现状成为需要思考的问题。

几点风险

埃森哲大中华区金融服务事业部董事总经理毛标分析，目前国内在积极推进由商业保险公司承办大病保险，其实质是政府向商业保险公司购买保险。在具体的几个关键环节，存在运营风险和定价风险。

就具体的运营风险，毛标认为，过度医疗、医疗欺诈、滥用和浪费等道德风险的管控关键环节在基本医疗保险阶段，否则，会累及大病保险。而各地在与商业保险公司的合作中，基本段由政府管理，大病段由商业保险公司管理，两拨人两套体系，同时存在大病信息系统和基本段系统衔接不畅以及数据质量水平低的问题，这些都影响了商业保险公司对风险的管控能力，商业保险公司较被动的承担着风险。

对大病保险中所存在的风险，大童金融服务集团董事长兼总裁蒋铭认为，首先是过度医疗挑战比较大，大病保险覆盖的群体是普遍人群，普遍人群的道德水准不可测，道德风险是双重风险，一是医疗机构的道德风险，比如过度医疗、增加医疗费用;另一方面是老百姓的道德风险，容易在基层出现医疗机构遇到造假时审核较为宽松的情形。另外，在中国有过多的医疗资源被占用，人们不注重提前预防更注重得病后去医院就医。此外，保险公司和客户双方的信息透明度均不高、信息严重不对称，保险欺诈的案例特别多，而且形成了产业链。

蒋铭提到，大病保险的理赔复杂度较高：“我个人觉得，保险公司在理赔环节具有很大风险，但如果将这些风险全部加入到保险产品设计环节中，就变成缴费和享受保险服务出现倒挂，所以理赔也是较难的一个环节。”

精算环节也是一个重要的风险环节，毛标认为，缺乏专业精算力量、各地医保数据的不完善以及政府对数据安全的顾虑，都削弱了大病精算工作的开展，所以存在定价风险。

“所以，还有定价风险。”蒋铭认为，保险公司在大病保险体系里做精准的定价实际上非常困难，保险公司在无法评估赔付量时定价比较困难，保险公司本身的精算模式存在风险，定价低则保险公司参与大病保险意愿不强，定价高则参与大病保险的人们在社保购买的保险不如其他商业保险公司同类产品优惠，参与大病保险的意愿不强。

阳光保险内部人士对记者表示，大病保险实施以来，阳光保险在经营过程中也遇到过如过度医疗、道德风险、保险欺诈等风险问题。相关问题中并无突出的风险，但数据基础薄弱确实会对风险管理形成制约。

控制风险举措待加强

对上述出现的风险问题，又是否可以通过创新和完善制度建设等手段加以控制和改善?

毛标谈及对于风险防范的建议称，一方面商业保险公司应协助政府加强医疗事前、事中、事后全流程的医疗监管体系建设，包括信息化建设和监管流程改造，加强政府和商业保险公司对医疗机构的联合管理能力;另一方面，加强基本段和大病段的精算工作，设计更合理的支付制度，以支付为杠杆促使医疗机构主动管控风险。

阳光保险内部人士称，阳光保险主要通过对诊疗过程的全方位管理，加强大病保险医疗费用支出的事前预防和事中、事后审核监督工作，通过对患者、医院、医生的严格管理，控制医疗费用增长，降低医疗费用支出，防范和避免相关风险。针对大病基础数据薄弱问题，可以通过建立与政府的长效沟通机制及参与医保信息平台建设，在确保参保个人信息安全的前提下尽可能多地获取与风险评估有关的信息，提升风险评估能力的方式加以控制和改善。

“如果在理赔环节中，大病保险可进行电子化理赔，社保机构的数据、医疗机构的数据以及保险公司的数据可进行共享，那理赔会变得更为精准，如果数据不能共享，中间的理赔环节会出现很多空挡和空缺。”蒋铭提到，大病保险的参与者一定要变成三方市场，有制约、监督的机制，产品从保险公司直达客户是二元市场，如果引入第三方机制，保险中间有环节可进行筛选，可让整个流程更顺利。

蒋铭还提到，就中国医疗体系而言，有很多问题可能是保险业解决不了的问题，有很多问题需保险机构进行反向监督，而中国医疗体系太强势，这会导致监督医疗机构太困难，所以可以建立评价机制从而了解医疗网点的情况，这有助于商业保险机构进行筛选。另外，中国优质医疗资源较少，现在允许医生多点执业是一个解决之道，此外，社区医院的发展非常重要，医疗机构的分散会缓解病人集中到三甲医院就医的状况。应建立医疗体系的层级化、差异化机制，例如，如果设定社区医院和三甲医院就医可报销的比例不同，老百姓可权衡选择在社区医院或三甲医院就医。