从“管账先生”到“全程监督服务专家”
人保健康承办江西新余市医疗保险现场采访记 发布时间：2015-05-29 08:11:08 作者：李晓波 来源：中国保险报·中保网
“走在前面吃了螃蟹，也尝到了甜头。”5月20日下午，在江西省新余市人民医院，该院医保科科长万明开心地对前来采访的《中国保险报》记者说。
“吃了螃蟹”，指的是因2010年前新余市职工大病保险基金出现亏损、基本医保封顶线过低，市医疗保险管理局2010年4月开始引入中国人民健康保险股份有限公司江西分公司承办大病保险业务，新余市人民医院率先成为人保健康“全程医疗保险监督服务”的试点；而“尝到了甜头”，则是近3年来，体现医保质量的四大关键数据——医保次均住院费用增幅、医保平均住院床日费用增幅、医保药品比例增幅、医保患者个人负担，在该医院连年下降，参保群众医保待遇大幅提升，医院效益得到改善，诊疗行为日趋规范，医患矛盾显著缓解。
万明向中国保险报业股份有限公司董事长赵健介绍到这里，扭头对人保健康新余市中心支公司总经理叶丽萌露出笑脸：“人保健康的监督服务专业细心，我们合作很放心！”
打造“湛江模式”升级版
在驱车从南昌前往新余的途中，人保健康江西分公司总经理张万强谦虚地说，所谓“新余经验”，不是另起炉灶，而是在借鉴“湛江模式”承办新余医保业务时，派出保险公司驻院代表，以惠民便民为出发点，用积极务实的态度和精细化的审核深度融入医疗保险管理的全流程，发挥市场第三方的专业特长，在缓解医患信息不对称和医患矛盾及医疗行为等专业监督服务作了具体探索，初步形成了多方共赢、共建和谐的良好发展环境。
闻名遐迩的“湛江模式”，是为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。其要义是社保部门、公司与定点医院合署办公，通过建立“一体化咨询服务平台”和“一体化支付结算平台”，减少了社保部门的管理人员和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，优化了医疗卫生资源管理。
而“新余经验”的特点呢？张万强介绍，是在“湛江模式”本土化过程中，受红军将支部建在连上的启发，保险公司在定点医院设立有医疗和护理专业背景的驻院代表，同步参与全程医疗保险监督服务，形成了针对基本医保和大病保险一体化运行管理，以基金风险控制为目标，以联合办公平台为依托，以精细化管理要求为准则，以全程医疗监督为重点，以政府和参保群众满意度为考量的新模式。
“本是向湛江学来的，现在湛江又到新余来学习了，说这里是‘湛江模式’的升级版。”由此，江西省保险行业协会秘书长孙明才认为，“新余经验”的创新在于，商业保险不只是当好医保的“管账先生”，还要发挥风险管理功能，当好医保全程的“监督服务专家”。
新余市人民医院医疗保险监督服务窗口。 赵健/摄
“监督前移”与“及时沟通”
记者在采访中了解到，“新余经验”被视为“湛江模式”升级版的重要特色，是经办保险公司与医保管理部门、定点医院互信合作，通过驻院代表将医保监督服务前移至医院和患者，在参保患者入院治疗时就同步审核，而不是在出院后再事后审核。
在新余市人民医院，记者观察发现，市医保局和人保健康共同设立了4个医疗保险监督服务窗口。宽敞明亮的服务台上方，依序贴有入出院审核服务、特殊材料药品审核服务、咨询投诉服务、门诊特殊慢性病审核服务等标签，每个监督服务窗口都有两名人保健康的驻院代表在忙碌，从核实参保患者住院时的身份、入院指征，到对医疗行为、检查用药、出院结算等住院过程，认真地进行全程监督服务。驻院代表与医院作息时间对接，即使是节假日，医生上班他们也上班。
与医保人员交谈，“新余经验”的全程监督服务，还有两个重要的抓手，就是实时审核预警与及时反馈沟通。
“在预防和管控不合理医疗行为过程中，对监督医疗费用发生的及时性很重要，通过驻院代表每天对医院HIS系统的医疗费用使用情况的监督审核，包括一天两次到病房实地巡查用药情况，可以有效控制不合理医疗行为，减少不合理医疗费用的发生。”虽然是做营销出身，但人保健康新余市中心支公司总经理叶丽萌对医院的业务却相当专业。
“即使模式再好，如果缺乏及时的反馈沟通，全流程监督就形同虚设。”据叶丽萌介绍，及时反馈沟通主要体现在三方面：一是与参保（合）人的沟通，主要沟通医保政策、收费标准、特殊用药等信息，患者在就医时就知道哪些药品是自费药，哪些药品是可报药，哪些药品是限价或限制性用药。患者在掌握了自身用药政策之后，为了减少自付费用，会自主监督医生的医疗行为。二是与医院医生的沟通，在系统监督审核过程中发现问题的，及时向医生和医院进行沟通反馈，指出医生的不合理医疗行为并督促改正。三是出现意见分歧和矛盾时，通过和医院、医保部门的及时沟通，共同协商解决问题。
5月20日16时47分，人保健康驻院代表在新余市人民医院病房现场巡查用药情况。 赵健/摄
“第三只眼”监督更透明
“自己人管自己人，怎么都不如第三方管理效果好。”万明向记者阐述这一观点时，给出了一组很有说服力的数据：人保健康进驻该医院开展全程医疗保险监督服务后，城镇 职工医保次均住院费用增幅从2011年的14.02%降至2012年的2.9%，医保平均住院床日费用增幅从2011年的21.42%下降至2012年的 6.98%，医保药品费用占比增幅从2011年的-0.85%下降至2012年的-2.05%，近年来这些数字仍保持平稳下降。与此同时，职工医保、城镇居民医保、新农合医保的实际报销水平3年来每年都在增长，患者个人负担逐年下降。
把医院的家底亮给保险公司？当2013年医保局将“全程医疗保险监督服务”模式向全市推广时，一些医院的医保科长起初不大理解。但人保健康的监督效果证明，只有亮家底才能暴露出问题，医保才能更透明规范，这对医院健康发展是有益的。“这几年费用成本下降、矛盾减少也说明了这一点。”据万明介绍，随着时间的推移，医生对保险公司的态度，经历了从不理解到积极配合的转变，人保健康与医院也从“对立者”变成了“合作者”。
“医院费用的水分，需要第三方专业机构来帮我们挤干。”为了达到定点医院管理者所要求的专业性，人保健康新余中心支公司在这几年的经办过程中，逐步建立起了一支既懂医学又懂保险的专业队伍。截至目前，这支队伍已有30人，医疗机构驻点人员100%具有医学或护理相关专业背景，均有大专及以上学历，其中临床医学专业达到40%。5月20日，接受记者采访的一位人保健康驻院代表，就是从南昌大学医学院毕业、有3年临床经验的外科大夫。
医院管理理念的开放，加上长期合作形成的信任，促进保险公司、医保部门、医院三方实现医保信息的互联共享。据叶丽萌介绍，现在医院的“HIS”系统对人保健康完全开放，不仅可以实时查询医生的电子处方和医嘱，还可以通过医保部门的医疗保险管理信息系统实时查询全市范围内的医疗报销情况，进而对医疗费用消费情况实时预警提示，有针对性地实行重点管控。
“医院对保险公司不光开放了‘HIS’系统，连内部OA办公系统都对他们开放了。”万明说，这不仅方便了驻院代表与医生实时沟通，医保科还可借助驻院代表的日常工作记录，帮助完成对科室和医生进行医保质量管理和收费管理的考核评分，医生如果多次出现问题记录，甚至还有可能被列入“黑名单”。“从某种意义上说，叶总已经成为我们的‘二院长’。”
提质增效为新医改铺路
几年来，“新余经验”不仅提升了医疗保险的服务质量和水平，让老百姓初步分享到医改成果，也帮助医院提升了经营效益。
一方面，参保群众医保待遇水平大幅提高。在人保健康独立、完全承担大病医疗费用风险管控的推动下，新余市参保群众的医疗保险待遇不仅连年提高，药品目录的范围也得到扩大。2011年至2014年，新余市城镇职工基本医保待遇从5万元提高到10万元，大病医疗保障水平由10.8万元提高到25万元；城镇居民基本医保待遇从6万元提高到9万元，大病保险待遇由6.5万元提高到25万元；从2013年开始承办的新农合大病保险，在患者可报费用自负承担中再次进行大病补偿，大病补偿人数1763人，大病赔付金额918万元。“拿到手的医疗保险金更多了，个人掏腰包的医疗费更少了，参保群众的医疗保障水平得到极大提高。”新余市分宜县医保局局长邓青林对记者说。
另一方面，医院和医保基金效益也有明显改善。以新余市人民医院为例，医保收入约占医院医疗收入的45%。2012年至2014年，医疗收入呈逐年增长态势，平均年增长14.58%，而药品占比却逐年下降，平均每年下降5.68%。另据统计，2012年至2014年，新余各医院通过全程医疗监督，审核医保案例9.6万件，直接减少不合理医保基金支出1528.51万元，间接减少不合理医保基金支出累计不少于2200万元。这说明，通过全流程医疗风险管控，医院的收入不仅没有减少，反而还增加了。同时，由于医院调整了收入结构，药品收入出现明显下降，这在全国比较少见，有效帮助改善了新余各医院“以药养医” 的现象。
“在大病保险开展的实践经验中，‘新余经验’是一个值得关注的典型。”业内专家对《中国保险报》记者表示，值得关注的意义有两点，其一，“新余经验”的服务开展方式有效弥补了政府公共服务能力的不足，化解了医改进程中出现的矛盾，提升了社会公众服务水平；其二，“新余经验”对医院管理产生了一系列有益的衍生效应，不仅提升了医院医保基金的使用率，还有效缓解了医疗机构“以药养医”的医改顽疾，为新医改推向纵深提供了切实可行的实践经验。
江西保监局局长蔡基谱认为，“新余经验”较好地体现了商业保险机构作为第三方机制参与我国多层次医疗保险服务体系和社会治理体系建设的作用，有效发挥了商业保险机构的专业服务和社会管理功能，对我国新一轮医疗体制改革提供了成功案例，社会效应明显。鉴于大病保险是基本医疗保险的有效延伸，是市场在政府支持指导下的有力尝试，推广中要始终坚持政府机构的主导作用，并积极处理好与医疗机构的合作关系，建立完善购买服务的长效机制、操作办法和激励机制，保证第三方经办机构的经办成本和合理盈利空间，鼓励保险公司更加积极地参与多层次医保服务和社会公共事务管理。
“走在前面吃了螃蟹，也尝到了甜头。”5月20日下午，在江西省新余市人民医院，该院医保科科长万明开心地对前来采访的《中国保险报》记者说。
“吃了螃蟹”，指的是因2010年前新余市职工大病保险基金出现亏损、基本医保封顶线过低，市医疗保险管理局2010年4月开始引入中国人民健康保险股份有限公司江西分公司承办大病保险业务，新余市人民医院率先成为人保健康“全程医疗保险监督服务”的试点；而“尝到了甜头”，则是近3年来，体现医保质量的四大关键数据——医保次均住院费用增幅、医保平均住院床日费用增幅、医保药品比例增幅、医保患者个人负担，在该医院连年下降，参保群众医保待遇大幅提升，医院效益得到改善，诊疗行为日趋规范，医患矛盾显著缓解。
万明向中国保险报业股份有限公司董事长赵健介绍到这里，扭头对人保健康新余市中心支公司总经理叶丽萌露出笑脸：“人保健康的监督服务专业细心，我们合作很放心！”
打造“湛江模式”升级版
在驱车从南昌前往新余的途中，人保健康江西分公司总经理张万强谦虚地说，所谓“新余经验”，不是另起炉灶，而是在借鉴“湛江模式”承办新余医保业务时，派出保险公司驻院代表，以惠民便民为出发点，用积极务实的态度和精细化的审核深度融入医疗保险管理的全流程，发挥市场第三方的专业特长，在缓解医患信息不对称和医患矛盾及医疗行为等专业监督服务作了具体探索，初步形成了多方共赢、共建和谐的良好发展环境。
闻名遐迩的“湛江模式”，是为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务。其要义是社保部门、公司与定点医院合署办公，通过建立“一体化咨询服务平台”和“一体化支付结算平台”，减少了社保部门的管理人员和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，优化了医疗卫生资源管理。
而“新余经验”的特点呢？张万强介绍，是在“湛江模式”本土化过程中，受红军将支部建在连上的启发，保险公司在定点医院设立有医疗和护理专业背景的驻院代表，同步参与全程医疗保险监督服务，形成了针对基本医保和大病保险一体化运行管理，以基金风险控制为目标，以联合办公平台为依托，以精细化管理要求为准则，以全程医疗监督为重点，以政府和参保群众满意度为考量的新模式。
“本是向湛江学来的，现在湛江又到新余来学习了，说这里是‘湛江模式’的升级版。”由此，江西省保险行业协会秘书长孙明才认为，“新余经验”的创新在于，商业保险不只是当好医保的“管账先生”，还要发挥风险管理功能，当好医保全程的“监督服务专家”。
新余市人民医院医疗保险监督服务窗口。 赵健/摄
“监督前移”与“及时沟通”
记者在采访中了解到，“新余经验”被视为“湛江模式”升级版的重要特色，是经办保险公司与医保管理部门、定点医院互信合作，通过驻院代表将医保监督服务前移至医院和患者，在参保患者入院治疗时就同步审核，而不是在出院后再事后审核。
在新余市人民医院，记者观察发现，市医保局和人保健康共同设立了4个医疗保险监督服务窗口。宽敞明亮的服务台上方，依序贴有入出院审核服务、特殊材料药品审核服务、咨询投诉服务、门诊特殊慢性病审核服务等标签，每个监督服务窗口都有两名人保健康的驻院代表在忙碌，从核实参保患者住院时的身份、入院指征，到对医疗行为、检查用药、出院结算等住院过程，认真地进行全程监督服务。驻院代表与医院作息时间对接，即使是节假日，医生上班他们也上班。
与医保人员交谈，“新余经验”的全程监督服务，还有两个重要的抓手，就是实时审核预警与及时反馈沟通。
“在预防和管控不合理医疗行为过程中，对监督医疗费用发生的及时性很重要，通过驻院代表每天对医院HIS系统的医疗费用使用情况的监督审核，包括一天两次到病房实地巡查用药情况，可以有效控制不合理医疗行为，减少不合理医疗费用的发生。”虽然是做营销出身，但人保健康新余市中心支公司总经理叶丽萌对医院的业务却相当专业。
“即使模式再好，如果缺乏及时的反馈沟通，全流程监督就形同虚设。”据叶丽萌介绍，及时反馈沟通主要体现在三方面：一是与参保（合）人的沟通，主要沟通医保政策、收费标准、特殊用药等信息，患者在就医时就知道哪些药品是自费药，哪些药品是可报药，哪些药品是限价或限制性用药。患者在掌握了自身用药政策之后，为了减少自付费用，会自主监督医生的医疗行为。二是与医院医生的沟通，在系统监督审核过程中发现问题的，及时向医生和医院进行沟通反馈，指出医生的不合理医疗行为并督促改正。三是出现意见分歧和矛盾时，通过和医院、医保部门的及时沟通，共同协商解决问题。
5月20日16时47分，人保健康驻院代表在新余市人民医院病房现场巡查用药情况。 赵健/摄
“第三只眼”监督更透明
“自己人管自己人，怎么都不如第三方管理效果好。”万明向记者阐述这一观点时，给出了一组很有说服力的数据：人保健康进驻该医院开展全程医疗保险监督服务后，城镇 职工医保次均住院费用增幅从2011年的14.02%降至2012年的2.9%，医保平均住院床日费用增幅从2011年的21.42%下降至2012年的 6.98%，医保药品费用占比增幅从2011年的-0.85%下降至2012年的-2.05%，近年来这些数字仍保持平稳下降。与此同时，职工医保、城镇居民医保、新农合医保的实际报销水平3年来每年都在增长，患者个人负担逐年下降。
把医院的家底亮给保险公司？当2013年医保局将“全程医疗保险监督服务”模式向全市推广时，一些医院的医保科长起初不大理解。但人保健康的监督效果证明，只有亮家底才能暴露出问题，医保才能更透明规范，这对医院健康发展是有益的。“这几年费用成本下降、矛盾减少也说明了这一点。”据万明介绍，随着时间的推移，医生对保险公司的态度，经历了从不理解到积极配合的转变，人保健康与医院也从“对立者”变成了“合作者”。
“医院费用的水分，需要第三方专业机构来帮我们挤干。”为了达到定点医院管理者所要求的专业性，人保健康新余中心支公司在这几年的经办过程中，逐步建立起了一支既懂医学又懂保险的专业队伍。截至目前，这支队伍已有30人，医疗机构驻点人员100%具有医学或护理相关专业背景，均有大专及以上学历，其中临床医学专业达到40%。5月20日，接受记者采访的一位人保健康驻院代表，就是从南昌大学医学院毕业、有3年临床经验的外科大夫。
医院管理理念的开放，加上长期合作形成的信任，促进保险公司、医保部门、医院三方实现医保信息的互联共享。据叶丽萌介绍，现在医院的“HIS”系统对人保健康完全开放，不仅可以实时查询医生的电子处方和医嘱，还可以通过医保部门的医疗保险管理信息系统实时查询全市范围内的医疗报销情况，进而对医疗费用消费情况实时预警提示，有针对性地实行重点管控。
“医院对保险公司不光开放了‘HIS’系统，连内部OA办公系统都对他们开放了。”万明说，这不仅方便了驻院代表与医生实时沟通，医保科还可借助驻院代表的日常工作记录，帮助完成对科室和医生进行医保质量管理和收费管理的考核评分，医生如果多次出现问题记录，甚至还有可能被列入“黑名单”。“从某种意义上说，叶总已经成为我们的‘二院长’。”
提质增效为新医改铺路
几年来，“新余经验”不仅提升了医疗保险的服务质量和水平，让老百姓初步分享到医改成果，也帮助医院提升了经营效益。
一方面，参保群众医保待遇水平大幅提高。在人保健康独立、完全承担大病医疗费用风险管控的推动下，新余市参保群众的医疗保险待遇不仅连年提高，药品目录的范围也得到扩大。2011年至2014年，新余市城镇职工基本医保待遇从5万元提高到10万元，大病医疗保障水平由10.8万元提高到25万元；城镇居民基本医保待遇从6万元提高到9万元，大病保险待遇由6.5万元提高到25万元；从2013年开始承办的新农合大病保险，在患者可报费用自负承担中再次进行大病补偿，大病补偿人数1763人，大病赔付金额918万元。“拿到手的医疗保险金更多了，个人掏腰包的医疗费更少了，参保群众的医疗保障水平得到极大提高。”新余市分宜县医保局局长邓青林对记者说。
另一方面，医院和医保基金效益也有明显改善。以新余市人民医院为例，医保收入约占医院医疗收入的45%。2012年至2014年，医疗收入呈逐年增长态势，平均年增长14.58%，而药品占比却逐年下降，平均每年下降5.68%。另据统计，2012年至2014年，新余各医院通过全程医疗监督，审核医保案例9.6万件，直接减少不合理医保基金支出1528.51万元，间接减少不合理医保基金支出累计不少于2200万元。这说明，通过全流程医疗风险管控，医院的收入不仅没有减少，反而还增加了。同时，由于医院调整了收入结构，药品收入出现明显下降，这在全国比较少见，有效帮助改善了新余各医院“以药养医” 的现象。
“在大病保险开展的实践经验中，‘新余经验’是一个值得关注的典型。”业内专家对《中国保险报》记者表示，值得关注的意义有两点，其一，“新余经验”的服务开展方式有效弥补了政府公共服务能力的不足，化解了医改进程中出现的矛盾，提升了社会公众服务水平；其二，“新余经验”对医院管理产生了一系列有益的衍生效应，不仅提升了医院医保基金的使用率，还有效缓解了医疗机构“以药养医”的医改顽疾，为新医改推向纵深提供了切实可行的实践经验。
江西保监局局长蔡基谱认为，“新余经验”较好地体现了商业保险机构作为第三方机制参与我国多层次医疗保险服务体系和社会治理体系建设的作用，有效发挥了商业保险机构的专业服务和社会管理功能，对我国新一轮医疗体制改革提供了成功案例，社会效应明显。鉴于大病保险是基本医疗保险的有效延伸，是市场在政府支持指导下的有力尝试，推广中要始终坚持政府机构的主导作用，并积极处理好与医疗机构的合作关系，建立完善购买服务的长效机制、操作办法和激励机制，保证第三方经办机构的经办成本和合理盈利空间，鼓励保险公司更加积极地参与多层次医保服务和社会公共事务管理。