“保、调、赔、防”化解医患纠纷
——医责险“唐山模式”调查 发布时间：2015-08-10 08:28:10 作者：记者 李彬 来源：中国保险报·中保网
编者按：为较好地解决医患纠纷等社会难题，河北唐山市委、市政府充分发挥保险的社会功能和作用，让保险积极参与社会治理。2013年开始，在全市实施独立于卫生、司法行政部门之外的专业性医疗纠纷第三方调解机制。机制运行一年来，赢得了社会各方赞誉，并总结出了“保、调、赔、防”四字特点。本报今日推出医责险“唐山模式”调查，以飨读者。
“保险不是糊弄人的”
“我以前确实对保险没什么好印象，以为就是糊弄老百姓的，但从这个事儿，我心里对保险发生了根本变化。”7月30日上午，河北唐山市卫生局原纪委书记宋槐春这样告诉记者。
宋槐春嘴里说的“这个事儿”是指唐山市从2013年开始实施的解决医疗纠纷的新机制。其实，在这个机制之前，唐山市早在2009年就试图针对愈演愈烈的医患纠纷问题建立以司法局为主导的医调机构，方案也起草了，但一直没有搞起来。“你说，卫生部门的事，司法部门成立机构来解决，怎么搞？”一直参与唐山市医调委组建工作的宋槐春对记者说。
时间推进到2012年11月，这个时候的医患纠纷越来越突出，不单单唐山，全国各地都有类似的医患冲突事件发生，甚至有些不法分子浑水摸鱼，趁机组织起“医疗纠纷信息咨询公司”之类从中渔利。在这些人的怂恿下，唐山市一些医院还发生过摆花圈、设灵堂、停尸体、烧纸钱等现象，甚至有驱赶其他就医人员，聚众打砸围堵医院，侮辱、威胁医务人员，非法限制医务人员自由等各类不法现象，严重影响了医疗机构的正常工作和其他患者诊治。
葛健是唐山市协和医院副院长，他印象最深的一次医患纠纷是滦县的一个患者家属不仅把亲友招呼过来，还把村里上百口子的村民叫到了医院。村民把他们院领导堵在一个办公室里，不答应赔偿金额就不让他们出来。葛健说：“那场面，太紧张了，稍有不慎就酿成事端。”
作为唐山市人大代表的唐山保监分局局长陶孟麟在人代会上听很多医院的院长聊起“医闹”，当他把借助保险解决社会热点、难点问题的想法向唐山市委、市政府有关领导汇报的时候，得到了市领导的大力支持。
一个机制的形成，往往是多种力量促成的结果。在陶孟麟试图通过医责险解决“医闹”现象奔走的时候，宋槐春告诉记者，唐山市卫生局局长李建新这年正好在全国医院院长论坛上了解到到海南省的一些做法，于是马上责成天天忙于医患纠纷处理的时任纪委书记宋槐春到海南学习。“一向对保险没有好感”的宋槐春在和保监局、保险公司、保险经纪公司打交道中逐步意识到：保险原来不“糊弄”人，竟然可以把卫生局和司法局“连”在一起。其实，岂止是卫生局、司法局？当2013年7月《关于建立唐山市医疗纠纷人民调解工作机制的通知》（唐政法[2013]5号）下发时，文件抬头是8个单位——唐山市委政法委、市卫生局、市司法局、市公安局、市中级人民法院、市财政局、市民政局、唐山保监分局。并且，唐山市委、市政府专门成立了以市委常委、政法委书记刘建国为组长，两位副市长为副组长的领导小组，上述8个单位主要领导为成员的工作小组。自此，唐山市一个独立于医患之外的第三方调解机构开始成立。
唐山的“保、调、赔、防”
“和海南省比，唐山的做法有什么不同和创新呢？”
唐山市医调委主任苑玉真告诉记者，“唐山模式”和之前的做法比起来，主要是总结创新出了“保、调、赔、防”四个字。
“保”是基础。由保险公司承保全市医疗机构的医责险业务，发生医疗责任赔案或纠纷后自动纳入委托第三方保险经纪公司组建的唐山市医疗纠纷人民调解委员会进行调解。
“调”是核心。独立于行政、司法部门之外的唐山市医疗纠纷人民调解委员会由法律、医疗、保险等方面的专家组成，聘请“懂医疗、懂法律、懂调解、懂政策”的专业人士在一线处理医疗纠纷，在医患之间架起平等沟通、协商解决的桥梁。
“赔”是保障。由医调委出具调解报告，对医疗纠纷责任、赔偿情况认定，保险公司据此按合同赔偿，最终解决纠纷。
“防”是底线。分析大量医疗纠纷案例，撰写调解报告，掌握规律，向卫生行政部门、医疗机构提出建议，培训医护人员，提升医疗机构的抗风险能力，协助卫生行政部门建立医疗纠纷责任追究制度，从制度上减少医疗纠纷发生。
“‘防’是保险公司、保险经纪公司、医院，包括出台文件的8个单位的共同目标。‘防’其实不是防老百姓，‘防’的是医患纠纷的发生，如何从减少医患纠纷的角度，寻求提高医院风险管理的意识和水平。”陶孟麟告诉记者。
在“保、调、赔、防”中有个关键的环节，就是保险经纪机构的遴选，因为这个保险经纪机构将来还要承担组建医疗纠纷人民调解委员会的责任。为此，唐山保监分局配合唐山市卫生局起草了《唐山市医疗纠纷人民调解工作领导小组办公室遴选保险经纪机构的公告》，发布在唐山市政府门户网站上，最终，江泰保险经纪股份有限公司石家庄分公司胜出。
第二个关键环节是承保机构的选择，陶孟麟说：“必须明确一点，承保医责险是一项带有公益性质的保险。”唐山保监分局多次组织召开保险公司座谈会，宣导医责险对于发挥保险社会管理功能，构建和谐医患关系的积极意义，要求投标书要体现保本微利原则，禁止不正当竞争。最终确定唐山市阳光财险为首席承包人，人保财险、太平洋产险、中华联合、平安产险为共保人。
“用市场的力量配置资源”
唐山市医疗纠纷人民调解委员会成立一年半来，当初设定的“院内纠纷，院外处理”的目标基本实现，医疗秩序明显好转。葛健们再也不用忙着应付各类突发医患纠纷事件，更多的时间和精力投入到科研和管理中来。
越来越多的唐山百姓也逐渐认可了唐山市医调委，7月30日下午，当记者碰到刚从唐山市妇幼医院来到医调委寻求解决问题的张路深夫妇时，两口子正在和调解员沟通交流问题。尽管他们反映的“要求医院承担孩子误诊造成的全部费用，并强烈要求撤销删除患儿病例档案”还没有解决，但看得出来，他们相信医调委能够帮助他们解决——“我们听说他们比较公道，这里专门负责解决医院和病人的问题。”
为什么医调委能更公道地处理问题？“市场经济条件下还得用市场的力量配置资源，这也是发挥保险社会管理功能的一个成功实践。”陶孟麟说，“相比于原来单纯靠政府部门之间协调产生的医调委而言，有保险机构参与的医调委有个优势：经费有保障。医患纠纷之所以不好解决，就是因为矛盾往往比较专业、复杂，甚至深奥，不是‘懂医学、懂法律、懂调解、懂政策’的人才，做不好这个调解工作。有了保险经纪公司参与，保费收入的25%（根据实际情况进行浮动）用作经纪公司的佣金，这样就保证了在医患纠纷调解时，有专业的调解人才队伍。现在唐山市医调委已经组建了涵盖医学、法学、保险学等共计29个学科326名专家和8位知名学科专家的专家库，这个专家库是保证调解让双方信服的基础。”
江泰保险经纪公司副总裁张志安告诉记者，经纪公司“比较公道”，还有一个原因是经纪公司的性质和地位决定的，因为是独立于司法、行政之外，也独立于保险公司、医院、患者之外，使得经纪公司在立场上容易做到客观公正、不偏不倚，这也是经纪公司在保险行业深入发展过程中地位和作用开始凸显的重要标志。
张志安特地告诉记者：“唐山市医疗纠纷人民调解委员会和江泰经纪石家庄分公司不是两块牌子，一套人马，准确地说，是合署办公，尽管唐山医调委主任和江泰石家庄分公司总经理是一个人——苑玉真，但是，医患矛盾实质上是两对矛盾：医生和患者之间的矛盾，医院和保险公司之间的矛盾，第一个矛盾要通过医调委解决，第二个矛盾要通过江泰经纪公司解决。目前，类似唐山的这种做法江泰已经在全国14个省、77个地级市开展，唐山的特点主要是大家总结出来的‘保、调、赔、防’四个字。但都有一个共同点：经纪公司介入社会矛盾处理，必须成立类似调解委、调解中心的社会组织来处理社会矛盾，经纪公司是企业，主要是为保险公司和投保人服务的。”
据了解，2014年至2015年上半年，唐山市医调委共接到医疗纠纷报案539起，进入调解程序的382起，已结案362起，调解成功率95%，其中，保险期内结案300起，赔款1622.35万元，案均赔款5.41万元，患者诉求4325.8万元，使患方诉求下降了72%，调解协议履行率100%，平均结案时限56天，赔款到位时限案均6天。
医调委的工作也得到了患者的高度认可，一年多来，共收到患者各类锦旗19面。2014年，唐山市医调委还被河北省综治委评为年度“社会矛盾纠纷优秀调解室”。
投保单位也不断增加。据陶孟麟介绍，2014年全年，唐山市二级以上医疗机构共35家统一投保了医责险，到了今年上半年，应续保的31家医疗机构全部进行了续保，续保率达到100%，另外还有32家医疗机构新投保。
“困扰政府部门之间的社会难题，没想到让保险给串了起来，解决社会上其他的热点、难点问题，是不是也可以让保险参与参与呢？”宋槐春如是说。
编者按：为较好地解决医患纠纷等社会难题，河北唐山市委、市政府充分发挥保险的社会功能和作用，让保险积极参与社会治理。2013年开始，在全市实施独立于卫生、司法行政部门之外的专业性医疗纠纷第三方调解机制。机制运行一年来，赢得了社会各方赞誉，并总结出了“保、调、赔、防”四字特点。本报今日推出医责险“唐山模式”调查，以飨读者。
“保险不是糊弄人的”
“我以前确实对保险没什么好印象，以为就是糊弄老百姓的，但从这个事儿，我心里对保险发生了根本变化。”7月30日上午，河北唐山市卫生局原纪委书记宋槐春这样告诉记者。
宋槐春嘴里说的“这个事儿”是指唐山市从2013年开始实施的解决医疗纠纷的新机制。其实，在这个机制之前，唐山市早在2009年就试图针对愈演愈烈的医患纠纷问题建立以司法局为主导的医调机构，方案也起草了，但一直没有搞起来。“你说，卫生部门的事，司法部门成立机构来解决，怎么搞？”一直参与唐山市医调委组建工作的宋槐春对记者说。
时间推进到2012年11月，这个时候的医患纠纷越来越突出，不单单唐山，全国各地都有类似的医患冲突事件发生，甚至有些不法分子浑水摸鱼，趁机组织起“医疗纠纷信息咨询公司”之类从中渔利。在这些人的怂恿下，唐山市一些医院还发生过摆花圈、设灵堂、停尸体、烧纸钱等现象，甚至有驱赶其他就医人员，聚众打砸围堵医院，侮辱、威胁医务人员，非法限制医务人员自由等各类不法现象，严重影响了医疗机构的正常工作和其他患者诊治。
葛健是唐山市协和医院副院长，他印象最深的一次医患纠纷是滦县的一个患者家属不仅把亲友招呼过来，还把村里上百口子的村民叫到了医院。村民把他们院领导堵在一个办公室里，不答应赔偿金额就不让他们出来。葛健说：“那场面，太紧张了，稍有不慎就酿成事端。”
作为唐山市人大代表的唐山保监分局局长陶孟麟在人代会上听很多医院的院长聊起“医闹”，当他把借助保险解决社会热点、难点问题的想法向唐山市委、市政府有关领导汇报的时候，得到了市领导的大力支持。
一个机制的形成，往往是多种力量促成的结果。在陶孟麟试图通过医责险解决“医闹”现象奔走的时候，宋槐春告诉记者，唐山市卫生局局长李建新这年正好在全国医院院长论坛上了解到到海南省的一些做法，于是马上责成天天忙于医患纠纷处理的时任纪委书记宋槐春到海南学习。“一向对保险没有好感”的宋槐春在和保监局、保险公司、保险经纪公司打交道中逐步意识到：保险原来不“糊弄”人，竟然可以把卫生局和司法局“连”在一起。其实，岂止是卫生局、司法局？当2013年7月《关于建立唐山市医疗纠纷人民调解工作机制的通知》（唐政法[2013]5号）下发时，文件抬头是8个单位——唐山市委政法委、市卫生局、市司法局、市公安局、市中级人民法院、市财政局、市民政局、唐山保监分局。并且，唐山市委、市政府专门成立了以市委常委、政法委书记刘建国为组长，两位副市长为副组长的领导小组，上述8个单位主要领导为成员的工作小组。自此，唐山市一个独立于医患之外的第三方调解机构开始成立。
唐山的“保、调、赔、防”
“和海南省比，唐山的做法有什么不同和创新呢？”
唐山市医调委主任苑玉真告诉记者，“唐山模式”和之前的做法比起来，主要是总结创新出了“保、调、赔、防”四个字。
“保”是基础。由保险公司承保全市医疗机构的医责险业务，发生医疗责任赔案或纠纷后自动纳入委托第三方保险经纪公司组建的唐山市医疗纠纷人民调解委员会进行调解。
“调”是核心。独立于行政、司法部门之外的唐山市医疗纠纷人民调解委员会由法律、医疗、保险等方面的专家组成，聘请“懂医疗、懂法律、懂调解、懂政策”的专业人士在一线处理医疗纠纷，在医患之间架起平等沟通、协商解决的桥梁。
“赔”是保障。由医调委出具调解报告，对医疗纠纷责任、赔偿情况认定，保险公司据此按合同赔偿，最终解决纠纷。
“防”是底线。分析大量医疗纠纷案例，撰写调解报告，掌握规律，向卫生行政部门、医疗机构提出建议，培训医护人员，提升医疗机构的抗风险能力，协助卫生行政部门建立医疗纠纷责任追究制度，从制度上减少医疗纠纷发生。
“‘防’是保险公司、保险经纪公司、医院，包括出台文件的8个单位的共同目标。‘防’其实不是防老百姓，‘防’的是医患纠纷的发生，如何从减少医患纠纷的角度，寻求提高医院风险管理的意识和水平。”陶孟麟告诉记者。
在“保、调、赔、防”中有个关键的环节，就是保险经纪机构的遴选，因为这个保险经纪机构将来还要承担组建医疗纠纷人民调解委员会的责任。为此，唐山保监分局配合唐山市卫生局起草了《唐山市医疗纠纷人民调解工作领导小组办公室遴选保险经纪机构的公告》，发布在唐山市政府门户网站上，最终，江泰保险经纪股份有限公司石家庄分公司胜出。
第二个关键环节是承保机构的选择，陶孟麟说：“必须明确一点，承保医责险是一项带有公益性质的保险。”唐山保监分局多次组织召开保险公司座谈会，宣导医责险对于发挥保险社会管理功能，构建和谐医患关系的积极意义，要求投标书要体现保本微利原则，禁止不正当竞争。最终确定唐山市阳光财险为首席承包人，人保财险、太平洋产险、中华联合、平安产险为共保人。
“用市场的力量配置资源”
唐山市医疗纠纷人民调解委员会成立一年半来，当初设定的“院内纠纷，院外处理”的目标基本实现，医疗秩序明显好转。葛健们再也不用忙着应付各类突发医患纠纷事件，更多的时间和精力投入到科研和管理中来。
越来越多的唐山百姓也逐渐认可了唐山市医调委，7月30日下午，当记者碰到刚从唐山市妇幼医院来到医调委寻求解决问题的张路深夫妇时，两口子正在和调解员沟通交流问题。尽管他们反映的“要求医院承担孩子误诊造成的全部费用，并强烈要求撤销删除患儿病例档案”还没有解决，但看得出来，他们相信医调委能够帮助他们解决——“我们听说他们比较公道，这里专门负责解决医院和病人的问题。”
为什么医调委能更公道地处理问题？“市场经济条件下还得用市场的力量配置资源，这也是发挥保险社会管理功能的一个成功实践。”陶孟麟说，“相比于原来单纯靠政府部门之间协调产生的医调委而言，有保险机构参与的医调委有个优势：经费有保障。医患纠纷之所以不好解决，就是因为矛盾往往比较专业、复杂，甚至深奥，不是‘懂医学、懂法律、懂调解、懂政策’的人才，做不好这个调解工作。有了保险经纪公司参与，保费收入的25%（根据实际情况进行浮动）用作经纪公司的佣金，这样就保证了在医患纠纷调解时，有专业的调解人才队伍。现在唐山市医调委已经组建了涵盖医学、法学、保险学等共计29个学科326名专家和8位知名学科专家的专家库，这个专家库是保证调解让双方信服的基础。”
江泰保险经纪公司副总裁张志安告诉记者，经纪公司“比较公道”，还有一个原因是经纪公司的性质和地位决定的，因为是独立于司法、行政之外，也独立于保险公司、医院、患者之外，使得经纪公司在立场上容易做到客观公正、不偏不倚，这也是经纪公司在保险行业深入发展过程中地位和作用开始凸显的重要标志。
张志安特地告诉记者：“唐山市医疗纠纷人民调解委员会和江泰经纪石家庄分公司不是两块牌子，一套人马，准确地说，是合署办公，尽管唐山医调委主任和江泰石家庄分公司总经理是一个人——苑玉真，但是，医患矛盾实质上是两对矛盾：医生和患者之间的矛盾，医院和保险公司之间的矛盾，第一个矛盾要通过医调委解决，第二个矛盾要通过江泰经纪公司解决。目前，类似唐山的这种做法江泰已经在全国14个省、77个地级市开展，唐山的特点主要是大家总结出来的‘保、调、赔、防’四个字。但都有一个共同点：经纪公司介入社会矛盾处理，必须成立类似调解委、调解中心的社会组织来处理社会矛盾，经纪公司是企业，主要是为保险公司和投保人服务的。”
据了解，2014年至2015年上半年，唐山市医调委共接到医疗纠纷报案539起，进入调解程序的382起，已结案362起，调解成功率95%，其中，保险期内结案300起，赔款1622.35万元，案均赔款5.41万元，患者诉求4325.8万元，使患方诉求下降了72%，调解协议履行率100%，平均结案时限56天，赔款到位时限案均6天。
医调委的工作也得到了患者的高度认可，一年多来，共收到患者各类锦旗19面。2014年，唐山市医调委还被河北省综治委评为年度“社会矛盾纠纷优秀调解室”。
投保单位也不断增加。据陶孟麟介绍，2014年全年，唐山市二级以上医疗机构共35家统一投保了医责险，到了今年上半年，应续保的31家医疗机构全部进行了续保，续保率达到100%，另外还有32家医疗机构新投保。
“困扰政府部门之间的社会难题，没想到让保险给串了起来，解决社会上其他的热点、难点问题，是不是也可以让保险参与参与呢？”宋槐春如是说。