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江苏国寿“三重保障一体化” 4000余万人次受益

农民不再“小病拖大病扛”

发布时间:2015-11-18 08:23:22    作者:祖兆林    来源:中国保险报·中保网

□记者 祖兆林

“救护车一响,一年猪白养”在江苏农村已成为历史。

连云港海州区海乡5岁的魏妍妍,今年患急性白血病,花费了152632元,新农合补偿85488.5元,大病保险补偿27713元,合计补偿113202 元,补偿率达74.2%。魏妍妍的父亲日前激动地告诉记者,以前农民得了病“小病拖,大病扛,没钱等着见阎王”。如今,政府给我们办了新农合大病保险,让老百姓敢看病、看得起病了。

据悉,江苏新农合大病保险主要由江苏国寿经办。该公司主持工作的副总经理俞德本介绍,公司自2002年参与新农合经办以来,共在全省10个地市24个医疗统筹地区参与经办新农合、城镇居民基本医疗和职工大病救助医疗服务,占寿险行业的85%。截至2015年6月,累计服务参合农民6745万人次,累计支付金额107.99亿元,4338万人次受益;新农合大病保险服务各类参保人数达2200余万,受益群众达到25.17万人次。13年来,江苏国寿闯出了一条大病保险“三重保障一体化”(基本医疗+大病保险+商业补充保险)新路子。

三重保障:不幸之后有大幸

100多元钱能干些啥?

对徐州市睢宁县贫困农户仝书德来说,100多元钱大约够买几天的菜,或能买几包烟,他完全没料到这些钱居然能救自己一条命。

64岁的仝书德患有蛛网膜下腔出血,花费41万元巨额医药费。幸运的是,他个人缴纳140元钱参保了新农合,为此新农合给他报了18万元,大病保险又结报9万多元。仝书德对记者说,新农合施行后,他所在村子的群众参合积极性特别高,街坊四邻人人参合。

“还发生过漏掉的农户上访告状的事情。”溧阳市合管办周主任说。

江苏省卫计委基层处处长姜仑说,新农合只保基本,事实上新农合是第一重保障,设有封顶线,目前一般最多报销10多万元。对于动辄医疗费要几十万甚至上百万元的大病患者来说,一场大病足可导致“一病返贫”。

为此,江苏省在全国率先开办了大病保险,“从城乡居民医保基金中划出一块,用于大病保险的补偿,不额外向参保者收取费用”。

这是为百姓编织的第二重保障网。

病人获得新农合补偿后,对于大病的患者,还可以获得10%-15%的大病医疗费报销,总费用最高达到70%以上。仝书德结报的9万多元便是来自于大病保险的第二重保障。

“大病保险制度的实施,有效提高了参保人员重特大疾病的医疗补偿水平。”南京大学政府管理学院教授、博士生导师顾海说。

此外,中国人寿还专门开发了康宁重大疾病保险、农村小额人身保险等险种,为农民再上一道商业健康险保障。

日前,记者穿行于绿色而泥泞的乡村小路,来到溧阳市戴埠镇尤家村47号王国兵家。王国兵是个地道的农民,但他的保险意识让记者大吃一惊——三口之家买了5份商业保险。

今年2月,王国兵不幸患了胃癌,医疗费用高达15.64万元,新农合和大病保险二次结报10.27万元。值得庆幸的是,他早几年在国寿买了康宁重大疾病保险,又获得10万元的赔款。这让他深刻感到当初补充购买一份商业保险犹如“及时雨”,不但家庭生活未受影响,他做的建材生意周转金也有了着落。

三个统一:管理服务结报一体化

江苏国寿承办新农合和大病保险在创新中前行,逐步实现管理、服务和结报三个“一体化”。

首先,在管理上创新“四统一”,即保险保障、管理队伍、服务流程、风险管控一体化服务模式,已经在溧阳市、连云港市区、灌云县、南通滨海园区、淮安市淮安区以及南京市高淳区和宜兴市等10多个县(市、区)实现了“四统一”。

其次,在服务上,大病患者转外就医一体化,极大方便了患者。在江苏保监局的支持和省卫计委的指导下,该公司已启动省、市两级重点医疗机构驻点开展健康管理服务,重点为参合居民提供转诊过程服务、预约挂号就医服务、住院期间信息核查及协助费用补偿结报等服务。该公司已在南京鼓楼医院、南京军区总医院等6家三甲医院设立新农合驻院服务点,接待群众2万多人次。

最后,在医疗保障补偿结报上一体化。江苏国寿系统共有11家市分公司、18家支公司设立健康保险部,配备专职管理人员78名;专门启动医学专业人才招聘和引进工作,专职服务队伍人数达350人。在全国首创健康管理服务中心体系建设(HMS)。

南京鼓楼医院结报大厅,中国人寿转诊驻点服务窗口格外醒目。南京浦口区的一位张姓老人向记者讲述了转诊看病的过程:“区合管办工作人员帮我们网上预约,转到鼓楼医院住院,花费13.6万元,出院时新农合现场报销了6.3万元,大病保险报销1万多元,我自己要付6万多元,医院先垫着,回头他们再结算,工作人员说,我不用再奔波了!”

目前,江苏国寿已在南京鼓楼医院等大医院设立异地转诊驻点服务窗口,并已陆续实现南京浦口、连云港市三县三区及盐城、淮安部分县区的异地结算,病人再不用来回奔波报销了。数据显示,到今年9月底,江苏国寿驻院服务患者近3万人次,其中协助住院出院2400多人次。

三道坎:如何迈过

记者在基层实地采访中,真切感受到新农合和大病保险确实给百姓带来实惠,但也存在诸多问题,还需迈过“三道坎”。

一是医院过度医疗监管缺失,导致新农合和大病保险基金存在巨大风险,财政拨付基金压力越来越大,有的地方甚至形成了“窟窿”。业内人士呼吁,承办的保险公司作为独立第三方介入,对医院日常医疗费用进行核查,可有效降低不合理医疗费支出。

二是异地转诊结报难问题。可借鉴车险建立的全国通赔信息平台,新农合也可尽快建立全省乃至全国结报信息平台。据悉,江苏省卫计委率先在全国委托江苏国寿负责运行,实现对转外就医的新农合病人即时结报。

商业健康保险覆盖率低是第三道坎。新农合和大病保险是准公共产品,是一种福利政策,而保基本的属性不足以抵御人生风险。尤其在医疗科技发展的今天,许多药品不在社保给付范围之内。商业健康保险完全可以发挥生力军的作用,弥补基本医保的不足。还有病后疗养,往往也需要大量金钱,投保商业健康保险后,患者可以安心养病。呼吁国家加大税优力度,各级政府引导群众购买商业健康保险,让商业健康保险成为老百姓抵御人生风险的必需品