创新模式 发挥优势山东省举办首届商业健康保险发展论坛
发布时间：2015-12-22 08:51:59 作者：姚慧 孙潇潇 来源：中国保险报·中保网
近年来，山东省商业健康保险取得长足发展，尤其是大病保险发展走到了全国前列。2015年11月9日，山东省政府办公厅印发《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》，为山东省商业健康保险深度参与多层次医疗保障体系建设，推进健康服务业整体发展，构筑山东省民生健康保障网打下了坚实的制度基础。
12月9日至10日，山东省举办以“创新模式，发挥优势”为主题的首届商业健康保险发展论坛。围绕完善医疗保障体制、创新健康保险服务、创新健康产业模式、搭建商业健康保险平台等话题，共同探讨商业健康保险在整个医疗保障体系中应发挥的作用。
本届论坛由《中国保险报》主办，山东省金融办、山东保监局指导，德华安顾人寿保险有限公司、中国人寿山东省分公司、昆仑健康山东分公司共同协办。山东省金融办主任李永健、山东保监局局长孙建宁分别在论坛上致辞。现摘取部分嘉宾发言，以飨读者。
山东保监局局长 孙建宁：
未来商业健康保险的发展空间在供给端
发达国家的经验表明，商业健康保险在医疗保障体系中处于非常重要的地位。未来的10到20年是我国商业健康保险发展的黄金时期。未来商业健康保险的发展空间应该体现在供给端，需要我们在商业健康保险领域创新产品和模式，进一步满足政府、百姓及社会经济发展的需求。
2015年11月9日，山东省人民政府办公厅正式印发《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》（以下简称《意见》），这是省委省政府从战略高度创新改革思路，运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措，对于保险业的发展和服务经济社会全局都具有十分重要的意义。《意见》的出台，为山东省商业健康保险业务发展提供了更大、更广阔的发展空间，为商业保险机构建设保险强省开启了历史机遇的大门。
近年来，山东省商业健康保险呈现出市场不断发展壮大的态势。近三年商业健康保险保费年均增长36.6%，高于行业平均增速27个百分点，表现“抢眼”。今年前三季度，全省实现健康保险保费101.3亿元，支付各类医疗费用3.9亿元，在医疗保障体系中发挥了积极作用。山东大病保险工作起步早、统筹层次高、补偿水平高，有效地缓解了群众的大额医疗费用支出压力。
山东保监局将一如既往地支持各保险机构，加大创新力度、提升服务水平，让现代保险服务业在完善多层次社会保障体系中发挥更大的作用。
山东保监局副局长 赵东生：
竞争中合作，提升行业核心竞争力
《意见》的出台为山东省商业健康保险深度参与多层次医疗保障体系建设、推进健康服务业整体发展、构筑山东省民生健康保障网打下了坚实的制度基础。对于进一步优化山东商业健康保险发展环境、明确健康保险下一步发展方向和重点、发挥商业健康保险在完善多层次医疗保障体系中的作用，有着重要的意义。
贯彻落实《意见》，要注重把握机遇、开创未来。商业保险与社会保险有机结合是大势所趋。商业保险在国家层面能够得到空前的重视和发展，有其独到的优势，主要表现在公开公正透明、创新能力、服务能力、竞争机制等等。所以，保险机构一定不要把优势变劣势，切忌恶性竞争，要注重在竞争中合作，不断提升行业的核心竞争力。
商业保险的春天真正来临，健康保险的发展迫在眉睫。政府和广大民众对保险的认知普遍提高并不断重视，这就要求保险机构要牢固树立行动比想法重要的思想，秉承“一心向善”的理念，扎实工作，通过创新服务让行业立于不败之地。
中国医师协会、全国保险医学研究会会长 张国芳：
商保社会化运营，社保商业化管理
如今中国的养老模式从圈养式向开放式、从单一型向多元型、从自发型向启发型发展。发展医养结合服务模式，是医疗和养老的有机融合，尤其要以养为核心，满足老年人食宿、娱乐、学习、健康、照护、医疗、公益、创业、再就业、交际等需求。
医养结合模式可以是以下几种形式：一、私人签约。各类养老院包括私人的、国有的、社区的养老服务中心同个人签约。二、医院专营。通常是在医院外确定某个单独区域，设立养老院，医院提供后方的医护支持。三、多方合作。例如，保险公司与社区合作，由政府资助民营开办，或者公益组织赞助。四、专项服务。满足老年人的专项需求，如照护、康复医疗、临终关怀等服务。五、连锁经营。这是最理想的模式，像麦当劳一样的连锁店，统一标准，统一形象，对外开放，也欢迎有条件的国际化的资本进入。
商业保险社会化运营、社会保险商业化管理是大势所趋，关于商业保险公司如何做好医保服务方面，首先需要政府推动并建立社保商保新机制。社保在被托管过程中，商业保险公司不准盈利，可收少量的经营费用，专户存储，应略有盈余，特殊情况形成的不足部分，财政予以补充。
商业保险公司介入医保系统，要从以下几点入手：明晰社保、医院、商保各自的分工职责；建立商保医院运营流程，如案件赔付，成本控制，绩效评价体系，管理数据公开透明且自动生成，减少人为影响；建立医院、医生资质的认定审计、评估以及奖惩制度；开发并建立大数据管理系统；支持医院风险防范和医疗技术创新等。
复旦大学社会发展与公共政策学院院长 梁鸿：
商业保险的核心是提高健康指数
大力发展健康产业与解决看病难、看病贵的问题是我国的两个战略目标，但是这两个目标背后存在一定矛盾。从国家新医改的角度来说，人口老龄化、医学科学技术的进步，导致医疗费用攀升，部分地区已出现医疗保险收不抵支现象，控制医疗费用增长成为当前迫切的战略问题，也就是要控制规模增长。那么健康产业的大发展，表现出来的就是医疗产业规模的增长。同一件事，一方叫费用，一方叫产值。一个要降低，一个要提高，这就是矛盾所在。
要平衡这两大战略，首先要明确健康的概念。我们希望所有人生病了以后都能得到最好的治疗。但我们更希望少生病甚至不生病。健康需要我们时时维护，而不单纯是各项指标正常，今年指标正常不意味着明年也健康。
医学的健康维护很专业，不可能每个人都有专业的知识指导自己的健康。如昆仑健康保险公司通过建立大数据平台，分析几百万个客户，总结出怎样的状态是健康，从而指导客户如何维护健康，达到“治未病”的效果。他们做的是“通关服务”，即“管不住你的健康我来赔”，最后实现费用不断下降，同时健康状态不断提升。商业保险的核心是提高百姓的健康指数，应该从降低发病率、提供保障上获得收益。这样商业健康保险就能实现两个国家战略的一致，从而达到与老百姓需求的一致。
德华安顾人寿精算师 Stellmann：
德国社会长期护理保险覆盖90%人群
德国社会长期护理保险（SLTCI）于1995年推出，现已成为德国社会保险体系的主要支柱，社会长期护理保险与事业保险、退休金、职业意外保险、健康保险共同构成德国社会福利体系。社会长期护理保险涵盖了约90%的人群，其余10%为商业长期护理保险。
2009年，德国接受护理的人数为234万，在家中接受护理的有162万，约占所有接受护理人数的70%。在家中接受护理的人群中，通过亲属照护的有107万，通过专业人员护理的有55.5万。德国有1.2万机构、共26.9万专业人员为这55.5万人提供家中的护理。在医院接受护理的有71.7万，约占所有接受护理人数的30%。有1.16万个机构、共62.1万名员工提供住院护理服务。
德国长期护理险的保费是工资的2%，其中政府分担1%，长期护理保险保费有上限，经过计算，保费上限大约是每月58欧元。儿童不需要缴纳保费，学生、失业者、公务员等人群的保费有特殊规定。在已婚人群中，如果两人中有一人不工作，那么不工作的那一方不用缴纳保费也可以获得长期护理险。
商业长期护理险在老龄化储备方面发展势头很猛，1995年为5亿欧元，到了2013年已经上升到约250亿欧元。
中国目前的现状和德国1995年情况类似，比如老龄化发展迅速、专业护理设施不足、主要由亲属提供护理服务的现状等。
长期护理险应该是覆盖面很广的保险，德国的社会长期护理保险主要提供给低收入群体，而收入高于平均水平的人群既拥有社会长期护理保险也会购买商业长期护理保险，这样才能促进护理产业的发展、减少亲属的压力、改善老年人护理服务供给的现状。
中国医师协会健康管理与健康保障专委会秘书处主任 王淑萍：
对接医疗数据，搭建医疗保险服务平台
发展商业健康保险，需要保险行业与医疗行业联合，搭建跨行业中介服务平台，进行跨界创新。平台的功能体现在以下三方面：
进行健康评估和赔付评估。改进评估的关键是掌握大量的、第一手数据，患者状态和医师诊断都已数字化，电子病历和健康档案已经成为保险评估不可缺少的资料。平台可利用医师协会的资源优势，整合卫生电子数据，获取保险评估电子证据，促使第一现场的医护人员参与保险评估，改进评估质量，正确、公正、快速完成评估环节流程。
提供健康管理。平台可利用跨行业优势，建立“健康保险+健康管理”的服务模式，进一步延伸健康保障服务链条。为群众制定个性化的健康促进计划，提供“病前”健康教育、“病中”就医服务、“病后”康复指导的全流程健康管理服务链。提高广大参保群众的健康意识和自我保健能力，减少疾病的发生和发展。
进行健康保险产品设计。当前产业发展趋势就是融合，让消费者参与到产品设计、产品评价、产品生产决策上，使产品生产具备个性化特征。
平台的运作模式可由医疗与保险双方签订战略合作协议，成立由双方人员组成的、具有事业法人资格的中介服务机构，承担具体事务的操作。
该平台可开展的业务包括：保险市场研究和趋势分；保险产品的设计与评估；保险理赔的现场评估；对医务人员保险的评估，由平台提供医务人员的业务绩效评价、专业技术档案、人力资源档案等；开展健康管理活动，由平台提供培训课程、或培训师资或活动组织团队。
中华医师学会全科医生分会信息学组负责人 耿俊强：
落实全科医生制度意义重大
全科医疗体系是整个医疗健康以及医疗支付体系的入口和基础，全科医生作为居民健康管理和健康管理费用守门人，覆盖全部人群，也是唯一合法了解和查看居民健康档案的医生团体，掌握全科诊疗领域的所有处方权以及专科领域的医疗方案审核权（由保险机构授予），掌握该医疗保险覆盖范围内的转诊权利等，直接掌握或者影响整个的医疗服务流、医药器械流、医药费用流、健康数据流等。
落实全科医生制度意味着从根本上改变中国医生职业的独立与自由，使得医疗保健行业的主力，即医生队伍，获得真正意义上的独立。
医保支付制度的破冰也从根本上改变了医患关系的设计，使得医生和患者的利益在执行层面趋于一致，从国家医改顶层设计上取得根本性的突破。这两项制度上的突破是迄今为止医改最大的突破，将重塑中国医疗保健体系。
信息技术的发展也客观上为这两项制度的落实提供了坚实的基础和保障。卫计委及各省政府正在快速推进分级诊疗体系的基础，即家庭医生签约服务体系，给互联网+全科医疗带来特殊而巨大的机会。运用现代科技手段，建设全科医疗协作支撑体系，尤其是充分利用大数据、移动互联网、物联网等技术，打造即时性、移动性的全科医疗立体支撑体系。智慧链接医疗机构、医务人员和社区、养老、企事业单位、保险等体系，打造完善的以全科诊疗为基础的管理型医疗保健生态链，提升每一位公民的可持续性健康服务水平及素质。个人与家庭健康移动监测，监护系统的迅速发展，正是健康从被动式向主动式过渡的技术驱动。
中国人寿健康保险事业部高级经理 史小军：
从以结算服务为主向医疗风险管控转变
2012年，国家城乡居民大病保险制度施行。中国人寿印发了《关于积极开展城乡居民大病保险业务的指导意见》及其配套实施方案。目前，公司已在全国31个分公司开展业务，承办200多个大病保险项目，三年来，累计为400多万人次支付赔款。大病患者实际报销比例在基本医保基础上提高了10多个百分点。覆盖人数、业务规模均居行业领先地位。
山东省分公司针对各项目开设单独账户，严格费用分摊，实行独立核算。建立保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金，确保资金安全。成立健康险专业部门，并针对各类结算服务及医疗风险控制特点，配备专职服务人员，尤其是医学背景人员。
中国人寿自主开发独立的大病保险信息系统，该系统已与130多个基本医保、医院等外部系统对接，运行稳定。系统为参保群众提供异地服务，免去患者报销重复跑路之苦。
通过“事前+事中+事后”审核、“本地+异地”核查、“系统+人工”核查，强化与医保机构合作，打造医疗风险管控体系。
在费用管控方面，通过合署办公、驻院代表、信息系统监控、加强异地核查等方式介入医疗过程，遏制虚假就医和大处方，使百姓看病钱用在刀刃上，真正发挥医保基金的放大效用。
随着这项业务的深入开展，保险公司发挥的医疗风险管控作用将不断增大，出纳型的、单纯事后审核型的模式将越来越少，事中管控型的模式将增多，保险公司单纯制约患者违规的方式将逐步发展为一同管控医疗机构不合理医疗行为。同时，实施病前预防、疾病干预、慢病管理等健康管理措施，可能成为普遍模式。
（图片由记者孙潇潇/摄；文字由记者姚慧 孙潇潇 整理）
近年来，山东省商业健康保险取得长足发展，尤其是大病保险发展走到了全国前列。2015年11月9日，山东省政府办公厅印发《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》，为山东省商业健康保险深度参与多层次医疗保障体系建设，推进健康服务业整体发展，构筑山东省民生健康保障网打下了坚实的制度基础。
12月9日至10日，山东省举办以“创新模式，发挥优势”为主题的首届商业健康保险发展论坛。围绕完善医疗保障体制、创新健康保险服务、创新健康产业模式、搭建商业健康保险平台等话题，共同探讨商业健康保险在整个医疗保障体系中应发挥的作用。
本届论坛由《中国保险报》主办，山东省金融办、山东保监局指导，德华安顾人寿保险有限公司、中国人寿山东省分公司、昆仑健康山东分公司共同协办。山东省金融办主任李永健、山东保监局局长孙建宁分别在论坛上致辞。现摘取部分嘉宾发言，以飨读者。
山东保监局局长 孙建宁：
未来商业健康保险的发展空间在供给端
发达国家的经验表明，商业健康保险在医疗保障体系中处于非常重要的地位。未来的10到20年是我国商业健康保险发展的黄金时期。未来商业健康保险的发展空间应该体现在供给端，需要我们在商业健康保险领域创新产品和模式，进一步满足政府、百姓及社会经济发展的需求。
2015年11月9日，山东省人民政府办公厅正式印发《关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》（以下简称《意见》），这是省委省政府从战略高度创新改革思路，运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措，对于保险业的发展和服务经济社会全局都具有十分重要的意义。《意见》的出台，为山东省商业健康保险业务发展提供了更大、更广阔的发展空间，为商业保险机构建设保险强省开启了历史机遇的大门。
近年来，山东省商业健康保险呈现出市场不断发展壮大的态势。近三年商业健康保险保费年均增长36.6%，高于行业平均增速27个百分点，表现“抢眼”。今年前三季度，全省实现健康保险保费101.3亿元，支付各类医疗费用3.9亿元，在医疗保障体系中发挥了积极作用。山东大病保险工作起步早、统筹层次高、补偿水平高，有效地缓解了群众的大额医疗费用支出压力。
山东保监局将一如既往地支持各保险机构，加大创新力度、提升服务水平，让现代保险服务业在完善多层次社会保障体系中发挥更大的作用。
山东保监局副局长 赵东生：
竞争中合作，提升行业核心竞争力
《意见》的出台为山东省商业健康保险深度参与多层次医疗保障体系建设、推进健康服务业整体发展、构筑山东省民生健康保障网打下了坚实的制度基础。对于进一步优化山东商业健康保险发展环境、明确健康保险下一步发展方向和重点、发挥商业健康保险在完善多层次医疗保障体系中的作用，有着重要的意义。
贯彻落实《意见》，要注重把握机遇、开创未来。商业保险与社会保险有机结合是大势所趋。商业保险在国家层面能够得到空前的重视和发展，有其独到的优势，主要表现在公开公正透明、创新能力、服务能力、竞争机制等等。所以，保险机构一定不要把优势变劣势，切忌恶性竞争，要注重在竞争中合作，不断提升行业的核心竞争力。
商业保险的春天真正来临，健康保险的发展迫在眉睫。政府和广大民众对保险的认知普遍提高并不断重视，这就要求保险机构要牢固树立行动比想法重要的思想，秉承“一心向善”的理念，扎实工作，通过创新服务让行业立于不败之地。
中国医师协会、全国保险医学研究会会长 张国芳：
商保社会化运营，社保商业化管理
如今中国的养老模式从圈养式向开放式、从单一型向多元型、从自发型向启发型发展。发展医养结合服务模式，是医疗和养老的有机融合，尤其要以养为核心，满足老年人食宿、娱乐、学习、健康、照护、医疗、公益、创业、再就业、交际等需求。
医养结合模式可以是以下几种形式：一、私人签约。各类养老院包括私人的、国有的、社区的养老服务中心同个人签约。二、医院专营。通常是在医院外确定某个单独区域，设立养老院，医院提供后方的医护支持。三、多方合作。例如，保险公司与社区合作，由政府资助民营开办，或者公益组织赞助。四、专项服务。满足老年人的专项需求，如照护、康复医疗、临终关怀等服务。五、连锁经营。这是最理想的模式，像麦当劳一样的连锁店，统一标准，统一形象，对外开放，也欢迎有条件的国际化的资本进入。
商业保险社会化运营、社会保险商业化管理是大势所趋，关于商业保险公司如何做好医保服务方面，首先需要政府推动并建立社保商保新机制。社保在被托管过程中，商业保险公司不准盈利，可收少量的经营费用，专户存储，应略有盈余，特殊情况形成的不足部分，财政予以补充。
商业保险公司介入医保系统，要从以下几点入手：明晰社保、医院、商保各自的分工职责；建立商保医院运营流程，如案件赔付，成本控制，绩效评价体系，管理数据公开透明且自动生成，减少人为影响；建立医院、医生资质的认定审计、评估以及奖惩制度；开发并建立大数据管理系统；支持医院风险防范和医疗技术创新等。
复旦大学社会发展与公共政策学院院长 梁鸿：
商业保险的核心是提高健康指数
大力发展健康产业与解决看病难、看病贵的问题是我国的两个战略目标，但是这两个目标背后存在一定矛盾。从国家新医改的角度来说，人口老龄化、医学科学技术的进步，导致医疗费用攀升，部分地区已出现医疗保险收不抵支现象，控制医疗费用增长成为当前迫切的战略问题，也就是要控制规模增长。那么健康产业的大发展，表现出来的就是医疗产业规模的增长。同一件事，一方叫费用，一方叫产值。一个要降低，一个要提高，这就是矛盾所在。
要平衡这两大战略，首先要明确健康的概念。我们希望所有人生病了以后都能得到最好的治疗。但我们更希望少生病甚至不生病。健康需要我们时时维护，而不单纯是各项指标正常，今年指标正常不意味着明年也健康。
医学的健康维护很专业，不可能每个人都有专业的知识指导自己的健康。如昆仑健康保险公司通过建立大数据平台，分析几百万个客户，总结出怎样的状态是健康，从而指导客户如何维护健康，达到“治未病”的效果。他们做的是“通关服务”，即“管不住你的健康我来赔”，最后实现费用不断下降，同时健康状态不断提升。商业保险的核心是提高百姓的健康指数，应该从降低发病率、提供保障上获得收益。这样商业健康保险就能实现两个国家战略的一致，从而达到与老百姓需求的一致。
德华安顾人寿精算师 Stellmann：
德国社会长期护理保险覆盖90%人群
德国社会长期护理保险（SLTCI）于1995年推出，现已成为德国社会保险体系的主要支柱，社会长期护理保险与事业保险、退休金、职业意外保险、健康保险共同构成德国社会福利体系。社会长期护理保险涵盖了约90%的人群，其余10%为商业长期护理保险。
2009年，德国接受护理的人数为234万，在家中接受护理的有162万，约占所有接受护理人数的70%。在家中接受护理的人群中，通过亲属照护的有107万，通过专业人员护理的有55.5万。德国有1.2万机构、共26.9万专业人员为这55.5万人提供家中的护理。在医院接受护理的有71.7万，约占所有接受护理人数的30%。有1.16万个机构、共62.1万名员工提供住院护理服务。
德国长期护理险的保费是工资的2%，其中政府分担1%，长期护理保险保费有上限，经过计算，保费上限大约是每月58欧元。儿童不需要缴纳保费，学生、失业者、公务员等人群的保费有特殊规定。在已婚人群中，如果两人中有一人不工作，那么不工作的那一方不用缴纳保费也可以获得长期护理险。
商业长期护理险在老龄化储备方面发展势头很猛，1995年为5亿欧元，到了2013年已经上升到约250亿欧元。
中国目前的现状和德国1995年情况类似，比如老龄化发展迅速、专业护理设施不足、主要由亲属提供护理服务的现状等。
长期护理险应该是覆盖面很广的保险，德国的社会长期护理保险主要提供给低收入群体，而收入高于平均水平的人群既拥有社会长期护理保险也会购买商业长期护理保险，这样才能促进护理产业的发展、减少亲属的压力、改善老年人护理服务供给的现状。
中国医师协会健康管理与健康保障专委会秘书处主任 王淑萍：
对接医疗数据，搭建医疗保险服务平台
发展商业健康保险，需要保险行业与医疗行业联合，搭建跨行业中介服务平台，进行跨界创新。平台的功能体现在以下三方面：
进行健康评估和赔付评估。改进评估的关键是掌握大量的、第一手数据，患者状态和医师诊断都已数字化，电子病历和健康档案已经成为保险评估不可缺少的资料。平台可利用医师协会的资源优势，整合卫生电子数据，获取保险评估电子证据，促使第一现场的医护人员参与保险评估，改进评估质量，正确、公正、快速完成评估环节流程。
提供健康管理。平台可利用跨行业优势，建立“健康保险+健康管理”的服务模式，进一步延伸健康保障服务链条。为群众制定个性化的健康促进计划，提供“病前”健康教育、“病中”就医服务、“病后”康复指导的全流程健康管理服务链。提高广大参保群众的健康意识和自我保健能力，减少疾病的发生和发展。
进行健康保险产品设计。当前产业发展趋势就是融合，让消费者参与到产品设计、产品评价、产品生产决策上，使产品生产具备个性化特征。
平台的运作模式可由医疗与保险双方签订战略合作协议，成立由双方人员组成的、具有事业法人资格的中介服务机构，承担具体事务的操作。
该平台可开展的业务包括：保险市场研究和趋势分；保险产品的设计与评估；保险理赔的现场评估；对医务人员保险的评估，由平台提供医务人员的业务绩效评价、专业技术档案、人力资源档案等；开展健康管理活动，由平台提供培训课程、或培训师资或活动组织团队。
中华医师学会全科医生分会信息学组负责人 耿俊强：
落实全科医生制度意义重大
全科医疗体系是整个医疗健康以及医疗支付体系的入口和基础，全科医生作为居民健康管理和健康管理费用守门人，覆盖全部人群，也是唯一合法了解和查看居民健康档案的医生团体，掌握全科诊疗领域的所有处方权以及专科领域的医疗方案审核权（由保险机构授予），掌握该医疗保险覆盖范围内的转诊权利等，直接掌握或者影响整个的医疗服务流、医药器械流、医药费用流、健康数据流等。
落实全科医生制度意味着从根本上改变中国医生职业的独立与自由，使得医疗保健行业的主力，即医生队伍，获得真正意义上的独立。
医保支付制度的破冰也从根本上改变了医患关系的设计，使得医生和患者的利益在执行层面趋于一致，从国家医改顶层设计上取得根本性的突破。这两项制度上的突破是迄今为止医改最大的突破，将重塑中国医疗保健体系。
信息技术的发展也客观上为这两项制度的落实提供了坚实的基础和保障。卫计委及各省政府正在快速推进分级诊疗体系的基础，即家庭医生签约服务体系，给互联网+全科医疗带来特殊而巨大的机会。运用现代科技手段，建设全科医疗协作支撑体系，尤其是充分利用大数据、移动互联网、物联网等技术，打造即时性、移动性的全科医疗立体支撑体系。智慧链接医疗机构、医务人员和社区、养老、企事业单位、保险等体系，打造完善的以全科诊疗为基础的管理型医疗保健生态链，提升每一位公民的可持续性健康服务水平及素质。个人与家庭健康移动监测，监护系统的迅速发展，正是健康从被动式向主动式过渡的技术驱动。
中国人寿健康保险事业部高级经理 史小军：
从以结算服务为主向医疗风险管控转变
2012年，国家城乡居民大病保险制度施行。中国人寿印发了《关于积极开展城乡居民大病保险业务的指导意见》及其配套实施方案。目前，公司已在全国31个分公司开展业务，承办200多个大病保险项目，三年来，累计为400多万人次支付赔款。大病患者实际报销比例在基本医保基础上提高了10多个百分点。覆盖人数、业务规模均居行业领先地位。
山东省分公司针对各项目开设单独账户，严格费用分摊，实行独立核算。建立保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金，确保资金安全。成立健康险专业部门，并针对各类结算服务及医疗风险控制特点，配备专职服务人员，尤其是医学背景人员。
中国人寿自主开发独立的大病保险信息系统，该系统已与130多个基本医保、医院等外部系统对接，运行稳定。系统为参保群众提供异地服务，免去患者报销重复跑路之苦。
通过“事前+事中+事后”审核、“本地+异地”核查、“系统+人工”核查，强化与医保机构合作，打造医疗风险管控体系。
在费用管控方面，通过合署办公、驻院代表、信息系统监控、加强异地核查等方式介入医疗过程，遏制虚假就医和大处方，使百姓看病钱用在刀刃上，真正发挥医保基金的放大效用。
随着这项业务的深入开展，保险公司发挥的医疗风险管控作用将不断增大，出纳型的、单纯事后审核型的模式将越来越少，事中管控型的模式将增多，保险公司单纯制约患者违规的方式将逐步发展为一同管控医疗机构不合理医疗行为。同时，实施病前预防、疾病干预、慢病管理等健康管理措施，可能成为普遍模式。
（图片由记者孙潇潇/摄；文字由记者姚慧 孙潇潇 整理）