□记者 姚慧
山东省保险行业协会平台管理部办公室里，4位工作人员坐在“意外险风险预警系统”前值机，墙壁上那块大型显示屏正在联机滚动播出。“每天，全省（不含青岛）50多家产、寿险公司的二十多个大类、近两千个人身意外险的投保作业，都要在这里同步地‘走’一下、‘滤’一遍。经过这么一‘走’‘一滤’，省行协就能对全省高额意外险可能出现的欺诈骗保进行实时监控。”
山东省保险行业协会平台管理部负责人杨志军向《中国保险报》记者讲解时，显示屏发出了红色“预警”信号：原来，一位汪姓男子两天内连续在3家保险公司投保人身意外险共4笔，涉及保障金额270多万元。“这种情况符合我们预设的风险排查特征，所以系统自动触发了预警，所有与省行协联网的保险公司都能同步看到这个预警，并且，系统还会在第一时间将该预警以短信告知相关公司风险管控人员，要求其快速跟踪、认真核实，属于善意投保的要提供优质服务，但更重要的是防范可能的欺诈骗保情形发生。”杨志军对记者说：“山东保监局局长孙建宁高度评价省行协的这一创新，称这是让骗保者无可遁形的‘天眼工程’。”
树欲静而风不止
至今，杨志军的电脑中还保留着2013年4月至2014年6月间发生的6起涉嫌保险欺诈的案件文档。“你们看，济南市曹某于2013年4月连续在5家保险公司投保人身意外伤害险，保障金额1110万元，投保生效后2个月左右就发生了保险责任内的意外事故。这是偶然的个例吗？非也。我这里留存的6个案子资料，保额高达6000余万元。上述案件发生后，业内各市场主体和省行协反欺诈中心极为关注，投入了大量的精力物力，从各个方面寻找法律意义上的证据，以求尽力挽回或减小损失，但最终结果是有的公司已经赔付，有的公司还在履约运作，有的涉案投保人（被保险人）已经提起诉讼。明明有的案件带有故意欺诈嫌疑，但苦于形不成完整证据链，保险公司处于被动状态，形成了不利的社会舆论影响。”
杨志军向记者介绍：“在山东保监局和山东省公安厅指导下，我们对发生在济南、临沂等城市的这6起涉嫌意外险欺诈的典型案件进行剖析发现，这些案件具有以下共同特征：案件当事人多涉及融资失败、骗贷、企业破产等严重经济纠纷；险种选择上多是低保费高保额的险种；短时间内在多家公司重复投保，最少的在5家公司投保，最多的在9家公司投保；主动投保居多，大部分是主动上门业务，或通过业务员、营销电话主动咨询等方式；大部分投保人对保险业务规则比较熟悉，对业内政策也相对比较了解，对某些公司的投保条件和制约因素有意进行回避，并存在有意隐瞒个人关键信息等情形。最关键的‘巧合’是投保后在较短时间内出险，上述案件大多在投保生效后2-3个月即发生保险责任内的意外事故。”
这一重大发现，使省行协找准了破解人身意外险欺诈骗保的“关键切入点”——利用行业数据共享优势，创新开发“意外险风险预警系统”，通过对数据的分析和比对，对投保人/被保险人的重复投保情况、保额、投保时间集中度、诚信信息等进行分析和匹配，及时筛选出具有高风险特征的业务及高风险客户，并通过网络平台将其投保（理赔）行为即时“现形”，在核保、核赔环节对保险公司进行风险提示，或帮助保险公司进行高风险业务的追踪，盯紧那些短时间内重复投保高额险种的可疑人员，帮助保险公司有效规避和降低人身意外险的经营风险。这一设想得到省行协常务理事会全力支持。根据常务理事会要求，由省行协牵头组织，成立了由部分公司组成的业务及信息技术小组，经过大家的共同努力和公司积极参与，历时9个多月时间，“意外险风险预警系统”于2016年1月22日正式上线运行。
确定风险因子和预警规则
针对已经发现的欺诈骗保案件的风险特征，省行协主动与公安部门对山东近1500余个人身意外险业务险种进行梳理，经过业务小组、信息技术小组对各险种的逐一分析和评估，充分考虑了案件发生的可能性、系统运行效率等因素，确定了除极短期意外险（保险期限小于30个自然天）、部分团单业务（学平险、航意险、乘意险、建工险）、医疗事故类意外险种的数据暂不上线外，其他所有意外险类险种的承保、理赔数据，均要求上线汇集到省行协网络平台。
通过集体评估风险的最大存在性，省行协确定以最高理赔金额作为风险监测的首要因子，并明确了在承保环节需要刚性监测的几项辅助因子：即保险合同有效期间内，被保险人有效险种的累计最高风险保额≥200万元；最近90天内，被保险人投保意外险公司≥3家，有效险种的累计最高风险保额≥200万元；最近90天内，被保险人被1家公司拒保；当承保最高风险保额≥200万元且承保公司≥3家时，每增加1家承保公司，系统便自动向已承保的公司推送风险预警信息，并提示先前已经承保的公司家数。
在理赔查询环节也制定了预警规则：即出险时间向历史追溯365天内，出险人出险≥1次；出险人累计被拒赔次数≥1次；黑名单或诚信信息提示（待引入诚信信息后启用）。当符合上述预警条件的业务发生时，或在某公司出险报案时，系统自动向被保险人在其他有承保业务的公司推送预警信息。这对保险公司及时了解、有效鉴别哪些投保人（被保险人）有无被拒赔历史、有无诚信不良记录或是否被列入法院失信人员“黑名单”等，都具有较大的启示作用。
“天眼”频频发威
山东省保险行业协会“意外险风险预警系统”自2016年1月22日正式上线，运行已近半年，功能如何？效果怎样？记者在该预警系统操作现场了解到，截止到6月上旬，系统成功上线运行的公司达到52家；未上线的公司中已有3家通过了全部测试，有7家已提供了历史数据，并正在接口开发联调测试中。该预警系统的功能作用首先是实现了交互式查询、反馈功能，主要体现在“4个自动”。
一是新单自动比对。保险机构在新录入投保单或批单时，以被保险人信息为依据自动到系统数据库进行比对，若比对结果符合任意一个风险特征规则时，系统将向公司自动返回对应的预警信息。二是立案自动预警。当保险机构录入立案信息时，以出险人信息为依据自动到系统数据库进行比对，当比对结果符合任意一个风险特征规则时，向公司自动返回对应的预警信息。三是风险自动检测。对于公司已承保的被保险人，当其风险值发生变化时，系统会向该被保险人所有承保公司推送风险提示信息。四是出险自动提示。当有新增的立案信息时，系统会向该出险人的所有承保公司推送理赔风险提示信息。
“同时，监测可能发生的意外险欺诈骗保线索也取得显著成效，可谓是频频发威。”杨志军说，截止到2016年6月25日系统上线交互情况：承保风险信息推送18143笔；理赔风险信息推送658笔；提供承保风险查询4898441次，其中风险预警57428次；理赔风险查询20873次，其中风险预警13141次。系统监控数据显示，近期系统发出高风险预警的意外险业务出单率维持在0.82%—9.05%之间，而之前的“盲目”出单率高达17.01%。
近半年来，该预警系统已经发现在3家以上公司重复投保、且累计最高风险保额超过200万元的高风险预警标的212个，涉及保单829张，保险公司47家，累计风险金额高达20.52亿元，其中，过亿元的风险标的有2个，单一标的最多重复投保公司达11家，承办高风险保单金额过亿元的公司有3家，最多重复投保保单数25单。对这些“高处不胜寒”的投保、承保“险情”，该预警系统恰似“火眼金睛”，无一不看得清清楚楚，理得明明白白，且第一时间发出红色系统预警，提示各市场主体、经营部门高度重视，快速查办疑点保单，弄清事情原委，作出合情合理合规的安排。为了强化高风险保单“入口关”管理，该预警系统半年来还累计推送承保风险信息10370条，有助于将风险防范由事后处置变为事前预防。同时，也有助于对潜在的欺诈主体进行心理震慑，遏制保险欺诈的高发态势，有利于防范化解行业经营风险，保护保险消费者的合法权益。
杨志军告诉记者，为了使“意外险风险预警系统”与保险公司正常业务系统相关联、相匹配，该预警系统设计时考虑到兼容性，除了提示的预警信息会自动推送到保险公司端，保险公司亦可将风险预警信息嵌入营业系统或在核保/核赔环节查询参考，也可根据自身的风险承受能力提高风险预警阈值或重新设计过滤器。
2016年5月12日，中国保监会以《山东意外险风险预警系统建设取得成效》为专题，编发了第65期简报，对系统建设取得的成效高度肯定，并强调指出，该系统一是明确风险特征识别指标、借助大数据分析，筛选出具有高风险特征的业务及高风险客户，将风险预警前置，强化了高风险保单的“入口关”管理；二是实现了核心功能的“4个自动”的交互式查询反馈功能，增强了实用性；三是在监管部门指导下，搭建三方联动机制，扩大系统的覆盖范围，提高了系统数据完整性，提升了公司内控管理水平、降低了行业经营风险。
谈及下一步，杨志军说，最重要的工作是与省高院沟通失信人员/失信企业高管信息采集事宜，计划将诚信/风险因子纳入“意外险风险预警系统”。此外，全行业形成一盘棋，同拒风险、共谋发展很重要。下一步，个别未参与上线运行的公司也加入进来的话，将使行业数据更加完整，也将使系统风险预警信息分析得更加具有全面性、客观性。