当前，医院大处方、滥检查、重复用药等现象还一定程度存在，这不仅是造成“看病贵”的重要原因，还对医保基金造成浪费。作为国家医改试点城市的广西柳州市，探索建立医保智能监管平台，通过制定规则设定前置审核，用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督，医保基金监管由粗放走向精准。
医保基金管理粗放监管成难题
大量使用药品、过度检查，在造成老百姓负担加重的同时，也给医保基金带来了压力，医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。在2014年医保年度（每年7月至次年6月），柳州市医保基金当年收不抵支多达1亿多元。
医保基金入不敷出，但还有医疗机构利用监管薄弱套取基金。仅2011年，柳州市社会保险事业局就查实12家医疗机构及2家药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为，被拒付350多万元。
“起初我们是人工检查违规，然而一家医院一年就有几万到几十万张单据，只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说，面对浩如烟海的单据，监督显得有心无力。
2012年7月，柳州上线使用医保智能监管平台，系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控，自动“抓拍”违规行为，用于监督追责。但问题随即暴露出来，每年要审核单据有数百万张，而查出涉嫌违规单据数量巨大。
“我们每月或每季度运行一次系统，总有几万甚至十几万张疑似违规的单子，而绝大部分是‘假阳性’，要逐条筛选问题单据也是大海捞针。”蓝志成说，“即便查出涉嫌违规的单据，还要通知医院、医生带原始单据来接受质询，有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题，还有些单据问题难以说清，导致医保和医院冲突激烈。”
柳州也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规，并通过此举查实并严肃处理违规医务人员，但这并不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。
“医生的检查和治疗是否合理、是不是过度，全在医生那支笔，没有一把可以作为标准的尺子去量。”早在2014年，新华社记者在调查一起套取医保基金案件采访蓝志成时，他曾这样无奈地说。
“电子眼”帮助医生用好“笔杆子”
从事医保基金监管工作10多年来，蓝志成和同事认为，需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节，不符合根据临床路径制定用药规则的，医生就无法开具处方，只有这样才能做到对医保基金精准管理。
2014年，柳州市社保局引入新的智能监管平台。这套系统内置完整的医保规则和临床路径规则，如果医生的处方突破以知识库为基础设立的规则，系统就会给医生提示，医生也就可以根据提示放弃可能违规的动作。如其认为临床确实有开具此种处方的需求，则可选择“强行通过”并写明理由，医保部门只需对这样的情况进行重点审核。
柳州市工人医院神经内科住院医师莫崇洋说，医保规则和用药规则很多且经常变化，系统可以在开药过程中就提示医生引起注意，能够避免医生违规开药。他说，系统内置的处方和规则给他带来了很大的帮助，成为医生的助手。
前置审核让医保监管从粗放走向精准
截至2016年2月，柳州市本级二级及以上医院均已实现智能监督审核。柳州通过增加前置审核为主要方式的政策调整，辅以加强对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付管理，医保统筹基金支出从2014年医保年度的缺口1亿多元，到2015年医保年度略有结余。
柳州市社保局局长张永强说：“加强基金监管的根本目的不是单纯为了控制医保支出，而是通过精准的监督，让医保基金使用效率提高，让老百姓获益更多。”他说，前置审核系统今年将在柳州所有县级以上医院上线。