作为保险公司，应该内外并举，从加强内部管控和建立外部沟通机制入手，全面提升服务能力和服务水平，提高承保、理赔和诉讼工作质量。
□记者 袁婉珺
保险消费者是保险业赖以生存发展的前提和根基，保护保险消费者合法权益是太平洋人寿一直秉持的社会责任和公司理念。太平洋人寿不断探索创新，凝聚各方力量，多措并举地推动消费者权益保护工作，取得了良好的社会效益，获得了消费者的认同。《中国保险报》记者专访了太平洋人寿贵州分公司副总经理夏泉，请他谈谈工作的经验和体会。
太平洋人寿贵州分公司副总经理 夏泉
《中国保险报》：你认为保险公司产生理赔纠纷的原因有哪些？
夏泉：客户最看重的是保险公司的服务质量和服务时效，理赔服务与客户的核心需求密切关联，因此保险理赔服务的质量和时效就显得尤为重要，成为客户购买保险的意义所在和关注焦点。太平洋保险作为国内三大保险公司之一，一直将“守信用、担风险、重服务、合规范”作为核心价值。长期以来，太平洋保险十分重视对客户的理赔服务工作，对理赔服务实施全流程的信息化监控，不断提升客户的理赔获赔率和理赔满意度。近年来，公司因理赔服务产生的纠纷较少，2016年1月-12月，太平洋人寿贵州分公司理赔获赔率为99.02%，也就是说因为各种原因没有获得赔付的情况不足1%，而理赔纠纷的主要是集中在未获得赔付的客户中，因此真正产生理赔纠纷的概率在0.5%以内。
总的来说，产生理赔纠纷的原因主要源于保险公司内部、客户自身和外部影响三个方面：
从保险公司内部因素看，部分销售人员在销售保险时，对保险责任以及责任免除的解释不到位，对理赔环节的沟通说明有欠缺，导致客户对保险责任不了解，对保障范围和保险事故发生后的理赔程序不够了解。因此，当保险事故发生后，通常需要经过报案、材料提交、初审、立案、调查、核算、审核、结案、通知等一系列的理赔程序，在这较长的理赔服务程序中，保险公司的服务时效及理赔金额与客户预期很容易产生落差。如果保险公司在理赔服务时，对客户预期的落差没有预判，没有做到事前充分调查、事中充分沟通，进而就会产生理赔纠纷。
从客户自身因素看，在保险合同生效后虽有十天犹豫期，但多数客户对于合同并未认真阅读，或者说格式化保险合同中的专业术语让客户在阅读和理解时不易完全吃透，导致客户对保险责任、除外责任、理赔所需材料及赔偿理算方式的理解不够全面和客观。因此，客户在理赔发生时对于能不能赔、能赔多少等问题并没有一个明晰的概念，致使客户对赔付责任和赔款的预期会高于实际，而这种预期的偏差极易被主观放大成为保险公司侵犯了自身的权益，为了维护自身的权益进而产生理赔纠纷。加之在理赔发生时，一般都是客户自己或者至亲经历了生老病死，当事人情绪欠稳定，很容易产生非理性的诉求进而发生纠纷。
从外部影响看，理赔纠纷虽然是小概率事件，但理赔服务却是客户的核心需求，如果保险公司在理赔服务过程中处理不当，导致理赔纠纷激化。理赔纠纷就很容易被扩散，所谓“好事不出门，坏事传千里”。不足1%的未获得理赔客户或个例所传递出来的负面影响，确实会让部分客户产生误读甚至将这个误读扩大化，认为保险理赔确实很难。当这样一种误读形成面时，保险公司的理赔纠纷就更容易产生。所以，关注理赔服务减少理赔纠纷一直是社会和保险业关注的重点，更是保险公司服务的重中之重。
《中国保险报》：请你谈谈调解在处理保险理赔纠纷中的作用。
夏泉：调解是有效化解保险理赔纠纷的重要手段，对于客户和保险公司双方是双赢的。多数保险争议或纠纷主要通过诉讼途径解决，消耗的诉讼成本、人力成本和时间成本较高，而诉讼本身的时长和结果往往存在不确定性，这是客户和保险公司都不愿看到的。调解是通过第三方组织对当事双方在诉前或诉中解决理赔纠纷的一种很好的机制。通过保险及法律专业人士的讲解，一方面能让客户对于保险理赔的感性认识更加理性化，另一方也让保险公司在理赔服务的过程更加规范和灵活。如果通过调解成功，对于客户而言，可以在较短时间内得到经济补偿以解燃眉之急；对于保险公司来讲，则能更好地履行保险责任，同时也能减少客户的怨怼情绪，提升客户的满意度。同时还节约了因诉讼而产生的人力和时间成本，提高了理赔服务的效能。
公司一直重视对理赔调查人员的培训，让理赔调查人员引导客户理性维权，分歧不大的理赔案件尽量争取调解，减少双方的诉讼费用和时间成本。另外，我们要求调查人员做好前期的证据固定等工作，为后期可能存在的调解创造有利条件。
《中国保险报》：你们公司所处的司法环境怎么样？如何与法院积极沟通，做好应诉工作？
夏泉：保险业作为社会风险防范和保障体系不可或缺的一部分，扮演着越来越重要的角色。随着社会的进步，客户的法律意识不断强化，通过诉讼解决诉求呈增长趋势，所以保险公司也越来越多地站在被告席上。在保险诉讼中，保险公司胜诉比例整体较低。个人认为我国寿险制度化、规范化的运作时间相对西方发达国家来说还较短，相应的法律法规亦还在不断健全和完善，客户对保险的理性认知还处于初级阶段。一方面，保险诉讼在司法诉讼中整体占比很小，而寿险诉讼只占保险类诉讼总量的5%左右，保险诉讼主要还是集中在车险方面。所以，基层司法机关在处理寿险诉讼案件时可供借鉴的经验不多。另一方面，新型保险案件不断出现，司法解释出台稍缓，加之司法机关工作人员不同的人文、认知、地域、知识、能力等方面的差异，且容易受“保险公司是强者，投保人和被保险人是弱者”观念的影响，导致在法律理解和适用上与保险公司存在分歧。当然，保险行业在我国起步较晚，保险理赔人员有时也是摸着石头过河，其专业程度，特别是保险诉讼方面的业务能力也有待提高。非常幸运的是，从业二十余年以来，我见证了司法环境的良性变化，司法机关从上至下对于保险类诉讼更加重视，审判人员越加专业化，亦因此净化了市场秩序，维护了保险客户的权益。同时也对打击日益增多的保险欺诈起到很好的震慑作用。行业监管机构也在不断促进保险公司从业人员专业能力的提升，针对保险理赔人员提出更高的要求，这点从2016年10月组织的全国理赔从业人员考试就能看得出来。
优先保障客户利益，保证双方合法权益是司法机关和保险行业追求的共同目标。作为保险公司，应该内外并举，从加强内部管控和建立外部沟通机制入手，全面提升服务能力和服务水平，提高承保、理赔和诉讼工作质量。
首先，加强法务知识的学习与实践，不断提高理赔调查队伍的应诉能力。在每起理赔诉讼案件结束后，公司会组织理赔调查人员学习总结，对案件应诉工作进行重新检视，总结不足积累经验。同时积极开展应诉实践工作，让理赔调查队伍直接参与应诉工作中，从应诉材料的准备到出庭法庭辩论全程参加，逐步由应诉工作中的配角变成主角，在实践中提升队伍的应诉能力。其次，通过吸纳有保险从业背景的专业法律人才进入理赔队伍，加强理赔服务培训等手段来提高理赔队伍专业素质，站在客户角度考虑问题，尽量避免纠纷以及诉讼。再次，建立诉讼应对机制，理顺内部流程，在诉讼发生时积极应诉，针对不同类型诉讼，从调查证据的搜集到开庭审理，做好切实可行的分类和解决方案，提高应诉人员诉讼业务能力。最后，公司还要积极与司法机关建立良好的沟通机制，搭建交流平台。在交流培训方面主动加强与法院的联系，以保险理论教材、司法解释及经典案例判决资料等作为参考，开展在适用法律、保险责任、保险理算等方面全方位的交流研讨，促进司法工作者与保险公司之间的相互了解，消除对保险条款及保险责任的误解，以做出合理的判决。
《中国保险报》：保险公司如何加强管理，减少理赔纠纷的发生？
夏泉：我们始终坚持“不惜赔、不滥赔”的理赔服务理念。“不惜赔”，是指只要基本符合保险责任的我们都会尽量为客户考虑，甚至更多地为客户寻找支撑赔付的理由，这一点从99.02%的获赔率就可以看出来。“不滥赔”，则是指我们在面对存在保险欺诈可能的案件时，会慎之又慎地进行调查和审核，一方面是维护契约精神，另一方面是对绝大多数善良的客户负责。
保险公司主要从以下几个方面着手，尽量减少理赔纠纷：
一是领导层高度重视投诉应诉工作。长期以来，公司坚持开放“总经理接待日”，2016年又在全辖范围开展了“高管倾听客户声音”系列活动，由一把手及总经理室成员亲自到柜面值班，与客户面对面进行交流，认真听取客户诉求，协调各项资源以满足客户的合理要求，同时针对客户需求和问题根源做出方向性的指导，明确整改措施、整改部门和责任人，旨在倾听客户声音，解答客户诉求，解决关键理赔痛点,提高服务质量和效率,提升客户满意度。
二是加强理赔队伍专业化建设。坚持每月进行一次全省理赔案例宣讲，以实际案例作为切入点，让全省理赔人员进行交流学习。2016年，我们还邀请总公司投诉处理专家面授技巧，并走出贵州学习兄弟分公司优秀的理赔工作经验，开阔员工视野和思路，不断提升分析、处理理赔纠纷的能力。
三是加强理赔服务全流程管理。针对理赔服务工作，公司建立了全流程的量化服务评价机制，坚持服务质量与服务时效并举，建立了获赔率、理赔投诉率、应诉率、差错率、理赔时效和理赔满意度等指标分析及评价体系，对理赔服务工作全方位开展月度考评，强化月度绩效应用。此外，我们还建立了专职投诉处理队伍，对可能产生纠纷或诉讼的案件及早介入处理，做好对客户的沟通解释工作，避免矛盾升级，努力将理赔纠纷解决在萌芽状态。
四是加强承保环节的管理。容易引发理赔纠纷的一大原因，是客户在投保时对条款和保障内容不清楚，造成客户的预期与实际理赔结果产生差异。一方面对业务团队不断宣导，履行承保环节明确说明的义务，进而让客户明明白白投保，提高前端承保质量，有效减少纠纷。另一方面，针对理赔中发现的销售端问题，通过销售品质管理机制实施问责，实施理赔投诉纠纷闭环管理。
本期人物：夏泉
夏泉现任中国太平洋人寿保险股份有限公司贵州分公司副总经理（主持工作），从事保险行业工作24余年，具有丰富的保险从业经历、市场开拓经验和经营管理能力。在公司经营发展中始终坚持贯彻“以客户需求为导向”的战略转型和“价值可持续增长”的经营理念，始终坚持以保险服务评价为指挥棒，持续关注新技术、新方法和新事物，全面推进智能营运建设，着力打造“数字太保”，聚焦客户体验和提质增效，实现公司持续健康发展。
以下是太平洋人寿贵州分公司处理的三起典型案例，供读者参考。
典型案例：