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记者手记:经办长护险 贵在有担当

发布时间:2017-05-22 08:13:54    作者:姚慧    来源:中国保险报·中保网

□记者 姚慧

中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司(以下简称“人保健康青岛分公司”)经办青岛市职工长期医疗护理保险(以下简称“长护险”)项目近两年,共受理各类审批业务5600余人次,目前正在为1.5万名各类长护险在床患者、失智专区收留照护人员提供服务,先后为10万多人次失能失智参保职工支付护理保险金4亿多元。通过他们的辛勤工作,因病不能自理的失能失智人员切身感受到了社会保障制度的体恤和温暖。

这是商业保险公司主动参与社会保障体系建设的又一次创新实践。项目的启动和运营,得到青岛保监局的有力指导和支持,引起青岛市社保局、财政局等政府部门的高度重视。《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台后,先后有多个城市的政府部门来青岛调研学习。由此可见,青岛保险业在长护险领域率先取得的实质性突破,已经为越来越多关注老年健康产业、致力完善国内长护险制度的人士所瞩目。

《“健康中国2030”规划纲要》提出了“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”的建设目标,为商业保险公司参与构建适应多层次、多样化需求的护理保障体系奠定了基础,也为商业保险公司与医疗、养老、体检、护理等机构合作提供了契机。面对前所未有的发展机遇,商业保险公司除了要增强商机意识,还要具有扎实肯干的务实精神和胸怀大局的责任担当。记者了解到,人保健康青岛分公司就是这样做的:

建设一支队伍。为保障项目健康运营,该公司以具备多年医保经办经验的业务骨干为核心,组建了46人的护理保险经办队伍,专业涵盖医学、财会、法律、保险、计算机等,其中医学专业人员约占57%。

管控两个风险。该公司发现,青岛市长护险实行护理机构定额包干的结算方式,决定了经办单位必须牢牢掌控两个风险点:资格认定的入口关和对护理机构的日常监督管理。于是,公司通过管控资格认定入口和强化稽核检查,有效避免护理保险基金的不合理支出。经办该项目后,截至2016年12月,通过严把准入关,节约护理基金1500万元以上。此外,通过参与社区稽查,对不符合医保管理规定的护理机构提出违规处罚建议。

延伸三项服务。该公司46名专业经办人员承担了青岛市内六区的护理资格准入初审工作以及部分基本医保经办工作,减少了政府资源投入,极大缓解了政府经办人员不足的矛盾;发挥专业经办作用,参与医保管理与政策研究,部分经办人员具有5年以上医保经办工作经验,在参与政策拟定、课题研究等方面发挥了重要作用;发挥数据分析及风控作用,为政策调整提供精算支持,不断提高参保人员的护理保障待遇。

经办效率明显提升了。目前,对院护、家护、巡护网上申请后需审核病历、视频资料以及需现场审核的,及时安排并提出初审意见,大大缩短了审批时限,确保了10个工作日内提出审核意见。

参保人负担减轻了。从四种护理模式的综合统计看,长护险人均床日费用、人均床日个人负担均远低于二、三级医院住院水平。