□记者 叶珏珑
日前，人保健康河南分公司（以下简称“河南人保健康”）提供的最新统计数据显示，截至2017年8月31日，河南省25.22万人享受大病补充医疗保险待遇，已支付17.04万人，支付资金2.59亿元；困难群众医疗费用报销水平在基本医保、大病保险基础上平均提高了9.36个百分点，大额重症患者报销水平最高提高了28个百分点。该公司走出了一条服务地方医疗保障体系建设、助力保险精准扶贫的新路子。
据了解，2014年，河南人保健康探索开展焦作市困难群众大病补充医疗保险。2016年，河南人保健康积极协助焦作市政府完善该项目方案，并推动在全省推广复制。
聚焦因病致贫
搭建一体化服务平台
2014年，河南人保健康协助焦作市政府探索建立了专门针对贫困人群的商业保险医疗救助制度：由市、县两级财政共同筹资1020万元，在基本医保和政府医疗救助的基础上，按照“普惠制”原则为近15万名城乡困难群众个人自付医疗费用提供进一步补偿。2014年，商业保险医疗救助制度在基本医保、大病保险报销基础上，将困难群众报销比例平均提高了14.96个百分点，使患者合规医疗费用整体报销比例达到了97.9%。
制度设计以“保障最需、精准扶贫、兜住底线”为原则，以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困为目标，通过“特惠制”的设计，“三重”聚焦，实现对困难群众的精准扶贫。一是精准识别保障对象，聚焦城乡困难群众，集中保障城乡最低生活保障对象、城市“三无”人员和农村“五保”供养对象，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。2016年，共核定困难群众14.5万人。二是聚焦大额重症患者，合理设计起付标准。在综合分析当地最低生活保障标准、基本医保和大病保障水平及医疗负担水平基础上，以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准，让有限的资金发挥最大保障效用。三是累进比例给付，提高大额负担患者报销比例。结合大病保险起付标准，对患者个人负担费用分段按40%—90%比例累进给付报销，达到患者负担越重保险报销比例越高的效果，从制度上确保负担较重的患者得到充足保障。
为保障大病补充保险的持续稳定运行，需要对基金管理进行科学统筹，建立风险共担机制。一是建立稳定可持续筹资机制。保险资金由市财政局按人头统一筹集划拨，2016年每人每年100元，市、县（市）区财政按3∶7的比例共同承担。同时，建立筹资标准动态调节机制，每个保险年度结束后，根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，对筹资标准实行动态调整。二是保险基金市级统筹，全市统一保障标准、统一使用，提高基金抗风险能力。三是建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则,与政府建立风险共担机制。年度内理赔支出低于94%的结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理，实现以丰补歉；超过94%部分，由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估，其中，超出部分6%范围内的由保险公司自行承担，6%以上部分通过“累计盈余资金”补充，不足部分由政府补贴。
在医保、医疗等部门的支持下，河南人保健康充分发挥专业技术优势，加强对医疗机构服务行为的监管，合理控制医疗费用，提高基金使用效益。一是严格执行分级诊疗制度。在医保、新农合定点医疗机构中确定了149家基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，同时严格落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。二是严格控制不合理医疗费用。加强对医疗机构服务行为监管和不合理费用审查，严格限制定点医疗机构报销范围外的医疗费用比例，分别对基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院报销范围外医疗费用超过医疗总费用2.5%、10%、20%的部分不予报销，由医疗机构自行承担。三是依托联合办公队伍和社保专属业务系统，加强以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的过程管理，规范诊疗服务行为，降低基金不合理支出。
针对困难群众遍布河南城乡各地、分属不同基本医保制度的情况，河南人保健康专门开发大病补充医疗保险信息系统，通过主动与新农合、城镇居民基本医保、民政医疗救助的信息系统对接，实现基本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助多层次保障制度间诊疗数据共享和医疗费用直接结算，为患者提供方便快捷的一站式即时结算服务。
为从源头上防止或减少因病加剧贫困的情况发生，在向困难群众提供大病补充保险服务的基础上，河南人保健康进一步延伸健康保险服务链条，协助签约服务团队为城乡困难群众提供健康教育、健康咨询、慢病管理等健康管理服务，实现“健康保险+健康管理”的结合，不断提升困难群众的健康意识。
赔付医疗费用超2000万元
有效缓解因病致贫返贫
经过近两年的探索与实践，焦作市困难群众大病补充保险累计完成赔付2.3万多人次，赔付困难群众医疗费用2031多万元，有效缓解了困难群众看病就医和因病致贫返贫问题，得到政府、社会和参保群众的认可。
大病补充医疗保险实施以来，困难群众疾病经济负担明显减轻，患者个人自付医疗费用比例显著降低。以参加新农合的困难群众患者为例，经新农合和新农合大病保险报销后，合规费用在1.5万元以下的，通过大病补充医疗保险赔付，报销比例平均提高10个百分点；合规费用在1.5万元以上的平均提高15个百分点。经过多层次保障，一些高额医疗费用患者个人合规医疗费用负担比例降至10%左右，负担明显减轻。
河南全省推开
造福困难群众
2016年12月26日，在焦作试点的基础上，河南省政府办公厅下发《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》，于2017年1月1日起在河南省全面推开执行。
困难群众大病补充医疗保险在焦作项目方案基础上，进一步进行了完善。一是保障对象进一步扩大受益面，将扶贫部门管理的建档立卡人员全部纳入，同时增加了民政部门管理的困境儿童。2017年，保障对象共计纳入困难群众1055.96万人,系统核准804.97万人，人均保费60元，由省、省辖市、县（市）财政按3∶3∶4的比例分级承担，保费合计4.8亿元。二是保障比例进一步向大额重症患者倾斜，在降低大病保险起付线下段报销比例10个点的基础上，取消了大病补充保险的报销封顶线。三是调整承办机构盈利率，以保费的5%作为承办费用。河南人保健康作为焦作项目的先行者和探索者，实现全省独家承保。
困难群众大病补充保险作为2017年河南省政府十项民生实事的头等大事，备受各界关注。河南人保健康采用准事业部管理方式，近300名联合办公人员迅速配备到位，全省159个服务窗口按期开始服务，办公设备随人配套，宣传展板、宣传彩页、医院引导标识等短时间内全部发放到位，理赔工作迅速展开。
目前，整个项目运行平稳，政府认可，困难群众满意，达到了预期效果。