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保险业参与大病保险制度建设从“扩面”走向“提质”

发布时间:2018-01-16 10:45:48    作者:赵静 梁罗荣    来源:中国保险报·中保网

□赵静 记者 梁罗荣

福建在引入商业保险机制参与医疗保障体系建设方面起步较早,探索和实践也一直走在全国前列。福建开展大病保险从最初的分散试点到目前的全省普及,中间经历了多年的实践。

1998年,福建率先尝试引入商业保险机制参与厦门市的城镇职工大额医疗保险试点;

2010年,参与承办城乡居民大病保险业务;

2012年,大病保险覆盖福建所有城乡居民基本医保参保人群;

2015年底,全面实施城乡居民大病保险制度;

2017年,福建保险业积极践行“保险业姓保”的发展理念,充分发挥保险风险保障功能,不断优化大病保险服务水平,促进大病保险逐步提质增效。

措施:“三个瞄准”

瞄准“高效率”,加快推进大病就医即时结算服务。跟随医改新步伐,福建保险业积极助力城乡居民大病保险政策整合、医保系统大病模块改造及与医疗机构信息系统对接工作,推动大病保险就医即时结算向全国范围辐射。一是率先实现统筹区内就医即时结算。福建保险业参与的8个大病保险项目与统筹区内共1200多个定点医疗机构数据共享,率先实现统筹区内参保人员大病就医零垫付。二是基本实现省内异地就医即时结算。2017年,福建保险业加快部署跨统筹区就医合作关系网,约90%的大病保险项目与省级重点医疗机构签订即时结报协议,泉州、龙岩等地更是将即时结报范围扩大至全省所有定点医疗机构。三是逐步启动省外异地就医即时结算。借助医保服务网络,福州、龙岩与全国7800多家医疗机构建立即时结报合作关系,打破大病异地就医事后报销的省域限制。

瞄准“优服务”,合力共建大病保险服务窗口。一是广泛覆盖,着力提升服务触角。保险公司充分发挥机构人员优势,在全省配置大病保险服务队伍535人(平均每个项目约67人),通过合署办公、进驻医疗机构、借道三农服务等多种方式设立大病保险服务网点241个,织密大病保险服务网络。二是窗口前置,创新医保服务新模式。2017年,各地医保部门以政府购买服务的方式委托大病保险承办公司在县级以上公立医院设立医保服务站,实现医保服务窗口的前移。目前,保险公司在福州、泉州、南平、宁德、莆田等5个设区市共设立医保服务站100个,累计接受各类咨询超49万人次,办理特殊门诊病种审核逾6.7万人次,协助办理转诊0.6万人次。三是防治结合,积极拓展增值服务范围。除办理大病保险政策咨询和案件受理外,保险公司注重利用服务网点开展健康知识普及,积极推广智能健康服务平台,参保群众借助平台可免费享受全省预约挂号、健康知识宣导、健康直播等增值服务。

瞄准“低风险”,开展医疗费用稽核管控。保险公司运用日常稽核与重点检查、医疗巡查和信息系统稽核相结合的方式,加大对医疗行为重点环节的监督与约束,规范临床诊疗行为。一是大力推进智能稽核。龙岩市城乡居民大病保险项目引入智能审核系统,借助系统内置的丰富报销规则和庞大临床知识库,建立诊疗、药品与疾病诊断的逻辑关系,通过大数据分析与对比,实现对医疗消费数据的智能管控。二是联合开展医疗巡查。实施以参保人员住院查房为主的日常巡查,查处虚假住院、虚假治疗、小病大养、住院挂床等虚假医疗行为;实施以特定对象、特定内容为重点的专项检查,监督定点医疗机构的临床诊疗行为是否规范、临床用药是否合理。三是合理利用人工审核。全省参与的保险公司共配置大病保险稽核队伍115人(占大病保险服务人员的比例超过20%),合理运用医学专业知识开展医疗费用事后审核,并借助电话、信函、网络、现场等方式强化异地就医核查。

成效:医用双赢

群众保障水平持续提升。引入商业保险机构承办大病保险后,参保群众的保障水平在基本医保基础上提升了10个百分点以上,年度单人最高赔付33.2万元,基本实现了“一扩一降两提高”的目标。一是统筹层级扩大。福建省商业保险公司承办的大病保险项目,全部实现地市级统筹,改变了原有部分地市县级统筹的现状。二是起付线降低。辖内莆田地区实现城乡居民大病保险政策统一后,在保额不变的情况下起付线由2万元降至1.5万元,保障力度进一步加大。三是赔付比例和保额提高。与2015年相比,泉州城镇居民大病保险的封顶线提高5万元,南平城乡居民大病保险的赔付比例提高14个百分点,龙岩城乡居民大病保险的赔付比例由单一的50%改进至分段赔付且最高赔付比例达70%。

大病就医结算便捷高效。一是即时结算占比高。2017年,辖内保险公司办理大病保险理赔案件超过14万件,其中70%以上的案件已实现统筹区内外大病就医即时结算,参保患者办理出院时即可获得大病保险赔付,大力减轻医疗费用垫资负担。二是人工结报效率高。2017年,全省保险业承办的大病保险人工结报案件超过4万件,大病保险理赔服务平均周期约9天,个别项目平均服务周期可缩短至3天,理赔服务时效不断提升。三是绿色服务通道竞相启动。对因特殊原因无法办理理赔手续的本地困难群众,承办公司提供理赔资料上门收集服务;对暂不能实现出院即时结算的异地就医群众,承办公司或借助同系统的异地机构搭建跨省医保服务平台,或建立大病补偿微信公众号开辟绿色服务通道,最大化方便参保患者,群众满意度不断上升。

医疗行为管控不断强化。借助智能稽核、医疗巡查、人工审核和异地调查多管齐下,2017年与医保部门联合开展医疗巡查5000多次,异地调查280多次。一是医疗机构诊疗行为不断规范。通过参与医疗行为管控,有效管控医务人员诊疗违规乱象,约束医务人员谨慎用药,挤出医疗行为中的“水分”,保障合理的医疗支出。二是大病保险基金运行安全稳健。借助智能稽核手段,实现对参保人员诊疗行为的事前、事中、事后全过程监控,一旦发现异常就医信息,立即进行追踪、干预,有效控制大病保险基金不合理支出,提高大病保险基金的利用效率,也节约了基本段医保基金的支出。