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把“惠民工程”好事办得更好

上海出台医保专属商业健康保险业务管理试点办法

发布时间:2018-03-29 14:48:10    作者:    来源:中国保险报网

为更好地发挥职工医保个人账户医疗保障作用,维护保险消费者的合法权益,上海保监局日前印发了《上海市医保专属商业健康保险业务管理试点办法》。

据悉,上海市自从2017年1月1日起开始试点职工基本医疗保险参保人员,可自愿使用职工医保个人账户历年结余资金或现金,为本人购买经保监会审批或备案、上海市政府认可的商业健康保险专属产品。经过一年的小范围试点,作为商业保险助力医保个人账户制度改革、服务医疗保障体系建设的重要探索,该项举措从业务流程、服务规范等方面都已基本成熟,本次《办法》的出台进一步确立了保险公司经营医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险业务的经营规范。

具体来看,《办法》明确了保险公司经营医保专属商业健康保险业务应当具备的条件,在初期5家承办公司的基础上,将有利于进一步扩大试点范围,提高产品和服务的供给能力,扩大政策覆盖面,同时引导商业保险公司探索专业化经营,提高服务水平。

《办法》提出该项业务应采用专属产品经营。在全国范围内率先采用行业统一的专属产品对接该项目,首批纳入试点的两款专属产品分别为保障医疗和疾病责任。在费率厘定上,采取“差别定价”,一方面,充分考虑与全国经验数据的差异,以上海市职工医保运行数据为定价基础;另一方面,以“保本微利”为经营原则,让利广大市民。

《办法》同时确立了“定价回溯,动态调节”机制,即若出现总体赔付率明显偏离定价假设等情形,将启动费率调节。这一机制保证定价“动态科学”,既可确保“微利经营”原则得以落实,保障市民权益,又可确保项目经营遵循市场规律,保证经营可持续。

《办法》还明确开展该项业务经营需使用医保专属商业健康保险业务系统。目前该项目行业统一的业务平台已搭建完成,以平台为“中转”,可实现保险公司核心业务系统与医保系统的数据互通,同时实现了投保、保全、退保、理赔全流程线上服务。在“便民”的同时,《办法》还强调了医保个人账户支付的安全性问题,要求保险公司采取有效手段进行投保人身份验证,在实务操作中,行业平台引入了“人脸识别”和“银行卡信息认证”两项身份验证技术,规避“盗刷”风险,在全国率先实现免刷实体医保卡即可使用医保个人账户资金支付,提高支付效率,确保交易安全。

上海保监局相关项目负责人表示,职工医保卡结余资金买商业医疗保险业务实施试行以来,得到了上海市民的广泛关注。截至2017年12月31日,5家试点公司累计受理客户咨询7万余件,6.88万参保人中,有 1.88万人同时投保了两款产品。虽然项目运行时间较短,赔付尚未完全释放,但赔案逐月增加的趋势十分明显。已出险人群住院医疗产品件均赔款2,400余元,重疾产品件均赔款超过16万元。据近期市场调查反映,上海市民认为该项目产品“盘活”了个人账户资金,同时价格合理、投保方便,有效减轻了个人自费医疗负担。