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7岁女孩患白血病 “赔审团”给出不予赔付 这是怎么回事?

发布时间:2018-04-04 07:48:44    作者:张爽    来源:中国保险报网

□记者 张爽

一个7岁女孩得了白血病,她该不该获得保险理赔?3月29日,五千余名“赔审员”在24小时内给出了“不予赔付”的判定结果。

事情还要从头说起。2018年2月8日,信美相互接到报案,一位7岁的被保险人被确诊为白血病,家属要求理赔。在收集理赔资料中,信美相互发现,该患儿在1月22日因身体不适住院后,医生给出的报告单中显示血液检查结果异常,其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病”,当日她加入“宝贝守护计划”。

“宝贝守护计划”是信美相互为蚂蚁会员定制的一款专属保障计划,针对0-17岁少儿高发大病提供保险保障。该计划于2017年12月底在支付宝平台推出,目前已有一百五十多万“宝贝”参与其中,累计报案98例,赔付16例,合计赔付金额160万元。

信美相互认为,患儿家属未能履行“宝贝守护计划”健康告知所要求的相关内容,初步做出“不予赔付”的结论。但在家属看来,患儿于2月8日才被确诊急性白血病,以此时间为准,不存在带病投保问题,希望由“赔审团”给予判断。

这个“赔审团”是“宝贝守护计划”上线之初设计的一种解决理赔争议的机制,即由参与会员通过测试获得“赔审员”资格认证,由“赔审员”报名组成“赔审团”,投票决定争议事件的理赔。在征集过程中,有十二余万名父母参与报名,最终两万多名成功获得“赔审员”资质认证。

3月29日,五千余名来自各行各业的“赔审员”在阅读了包括病例、血液检查报告、投保说明书之后,24小时内,有76%的“赔审员”选择了“不予理赔”,主要原因是已知晓病情但仍投保。

我们不能判断“不予赔付”结果的是非对错,因为参与其中就必须遵守游戏规则;我们也不能断言“赔审团”机制会成为解决“保险理赔难”的魔法棒,因为这背后有着来自条款设计、销售误导、标准不一等多方面的复杂问题,非一日之功可以解决。

但是,这种“人人都是理赔员”的思路却足以成为提升保险消费者的参与感和话语权的有益尝试。如果不是因为“赔审团”机制,这五千余名来自各行各业的“赔审员”可能很难有机会直接接触到保险理赔。但是,有了这个机会,公众对保险的理解、判断和参与以一种从未有过的方式展现出来,甚至出乎设计者们最初的预料。

有投反对票的“赔审员”留言说,“考虑了一整天才做的决定。我也有孩子,这种情况我也很同情。在感性的角度,如果家长发起筹款,我一定会支持捐款。但是站在理性角度,保险有保险的规则,只有遵守才能维持下去。”

有投支持票的“赔审员”留言说,“仔细看了每一个字,告知中的‘不包括肺炎’证明可以投保,因为是诊断为肺炎入的院,保单理应生效;诊断结果不是证明白血病的确诊依据……保险公司应承担此风险,不能认为是带病骗保。”

还有投弃权票的“赔审员”留言说,“父母给孩子投保的时间点过于敏感,既无法撇清带病投保的嫌疑,又无法证明自己事先不知道孩子已经得了白血病。所以,虽然我也很希望孩子能得到理赔款看病,但是却无法支持你。抱歉,我选择弃权。”

正如信美相互和蚂蚁保险双方所言,“赔审团”存在的意义和价值是希望为公众建立起与保险机构更加平等开放、公正透明的沟通机制,让消费者获得更为平等的话语权。

值得高兴的是,在“不予赔付”的结果出现后,考虑到“赔审团”的呼声,信美相互表示,将为当事患儿提供包括北京儿童医院、北大人民医院和上海瑞金医院等国内顶尖医院重疾绿色通道服务。

同时,蚂蚁保险和信美相互也联合表示,在确有所需并尊重家长意见的前提下,将与专业公益机构一起,为患儿发起公益捐赠。

一场情与理的考验最终结出了“爱的善果”。