□记者 房文彬 张爽
广东湛江、北京平谷、云南昭通、江西新余、山东青岛……在越来越多的城市，中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)通过与地方政府合作，将业务领域延伸到城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险、城乡医疗救助、长期护理保险、基本医保经办服务等领域，逐步形成“基本+大病（补充医疗）+医疗救助+长期护理+健康管理”的完整保障链条，形成了“人保模式”。
据了解，截止到2017年底，人保健康共承办政府委托业务项目348个，实现规模保费203.3亿元，覆盖23个省（自治区、直辖市、计划单列市）的110个地市，服务人群1.41亿人。
“引入商业健康保险机制参与全民医保体系建设，充分发挥社会医疗保险和商业健康保险的协同效应，实现政府和市场两种资源配置机制的有机结合，是我国医改的发展方向。”人保健康总裁宋福兴说，“通过基本医疗保障体系和商业健康保险体系两大支柱的建立，可以将我国人民群众的医疗保障水平提升到75%至85%，从根本上缓解人民群众的医疗费用负担。”
“人保模式”复制推广取成效
随着2009年1月湛江引入人保健康参与城乡一体化的基本医疗保险，将商业保险引入到新医改建设之中，采取由政府主导、商业保险公司负责具体运作的模式，从最初承办城镇职工补充医保逐步扩大到全体城乡居民的大额和大病保险，人保健康相继在江苏太仓、北京平谷、云南昭通等地，成功承保了一系列行业标志性项目，形成了“人保模式”，为多层次医保体系建设作出积极贡献。
在江苏太仓，人保健康为当地57万城乡居民提供大病保险保障，参保群众的实际报销比例达到70%，在基本医保的基础上提高了14个百分点，促进了城乡基本公共服务均等化，为国务院出台大病保险政策提供了实践依据；在北京平谷，以“共保联办”的方式，经办新型农村合作医疗，降低了不合理医疗费用，遏制了医疗费用快速上涨的趋势，提高了新农合的运行效率，创新了商业保险参与基本医疗保险经办管理方式；在云南昭通，利用民政医疗救助基金，为城乡低保、农村五保、重点优抚对象等82万贫困人口提供民政医疗救助保险服务，放大了救助基金的保障效应，提高了贫困人员的医疗保障水平，助力政府脱贫攻坚；在江西新余，人保健康建立了既有医学背景又熟悉医保政策的专业队伍，从患者入院开始进行全程监督服务，避免了过度医疗、挂床住院等问题，减少了医保基金跑、冒、滴、漏，2012年到2017年底，累计发现问题案件60多万件，直接减少不合理医保基金支出约1.1亿元，间接减少不合理费用约1.4亿元。
“可以预见，在政府更加重视保障和改善民生的大背景下，商业健康保险在推动政府职能转变、提升医疗卫生服务水平等方面，将发挥更大的作用。”宋福兴说。
与时俱进的“青岛模式”
据全国老龄办统计，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，其中失能老人近四千万。“家有失能老人，压垮一家人”，照顾失能老人困扰着不少家庭，是养老服务体系中的重点和难点。
“对高龄失能老人的照护，是一个非常棘手的问题。多建一些护理型的养老机构，增加护理床位，这是必需的。”全国人大代表、江苏省民政厅厅长侯学元对高龄失能老人的养老问题格外关注。
2016年7月，人社部宣布在青岛、上海等15个城市开展长期护理保险试点。为解决失能老人照护问题，青岛率先在国内试行长期医疗护理保险（以下简称“长护险”）制度，探索建立针对失能失智老人的护理保障制度。其中，人保健康青岛分公司从2015年至今一直承办了青岛市职工长期医疗护理保险项目，覆盖人群270万人，总体保费规模超过13.5亿元，从经办力量扩充、监管能力提升、专业技术手段加强等多个方面积极参与长护险制度建设。
2018年4月1日，青岛市正式开始实施新的生活照护需求等级评估办法。新办法对参保人的整体状态进行等级评估，在享受护理服务的同时，可根据具体等级享受不同时长的生活照护服务。新的评估表格也做了相应的调整和完善，并不是只针对失能状况进行评估，而是分别对参保人的基本情况、日常生活能力、精神状态、感知与沟通、社会参与度等方面进行综合评估。同步增加了失能失智预防版块，将前期预防引入护理保险制度体系内，并在长护基金中拨出专款用于综合预防，每年约1000万元，使参保人由单纯的事后享受护理保险服务延伸到前期预防，通过健康教育、康复指导等方法提高参保人的生活质量，降低失能失智发病率。
“人保健康在新的评估办法实施之后，将独立开展评估工作。”人保健康青岛分公司总经理陈继红介绍道，目前，人保健康引入了“全人全责”的理念，致力于打造集“医、养、康、护”于一体的全人全责护理服务模式。将人作为一个整体，全面考虑其需要，由一家护理机构全面负责为其提供所需的急性期后的维持性医疗、长期护理、生活照料等整合式的照护服务。新的服务模式重在服务的整合、质量的保障、效率的提升。据了解，截至2018年3月，青岛市职工长期护理保险参保人数约为270万人，享受长期护理待遇的在床失能老人约1.5万人。截至2017年12月，公司累计支付赔款7.5亿元，惠及15.4万人次。
“‘人保模式’一直在不断升级完善，服务领域在不断拓宽延伸。”人保健康社会保险部总经理张万强表示。
满足更高层次保障需求
党的十九大指出要“实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。与美国、日本等成熟市场相比，我国商业健康险赔付支出在卫生总费用中的占比仍然处于较低发展水平。与民众日益增长的健康消费需求相比，健康保障和医疗健康服务有效供给不足、发展不平衡不充分的问题十分突出。
“人保健康近年来通过创立联合办公工作机制、组建专业经办队伍、建设专属业务信息系统、推进‘一站式’及时结算和提供绿色通道、远程医疗等健康管理服务，建立了一整套‘政府主导、联合办公、专业运作、特色服务’的社会医疗保险业务运营模式，致力于为人民群众提供更加优质高效的医保服务。”张万强说。
“今年1月份，总公司组织我们赴日本考察学习长期护理保险，借鉴相关经验，与高等院校、专业护理培训机构展开战略合作，开展护理人才培训”。陈继红说，这将有利于人保健康发挥专业化优势，为我国护理服务行业注入新鲜血液，为市场提供高品质的服务供给。
宋福兴表示：“作为国内第一家专业健康保险公司，人保健康必须通过提升专业能力，满足人民群众对美好生活的需求，以新姿态、新作为，完成好时代赋予的光荣使命。”