□孙宏涛 刘伟
近年来，世界各地医疗保险欺诈案件频发。医疗保险欺诈手段种类繁多，给社会造成了极大损失。美国作为保险业最发达的国家，是保险欺诈的“重灾区”，每年因保险欺诈损失最高可达上千亿美元。
一、美国医疗保险欺诈行为的法律界定和主要表现
（一）医疗保险欺诈的法律界定
在美国，医疗保险欺诈包括欺诈行为及滥用行为两种。美国全国卫生保健反欺诈协会（NHCAA）对医疗保险欺诈定义是：“个人或者组织故意的欺骗或者虚假的表述以使其本人或者组织获得不法利益。”滥用行为是指医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致，或者未能满足卫生保健行业内公认的标准，因而产生了不必要的费用。因此，医疗保险欺诈行为是一类由行为人即参保人个人、医疗机构、保险人一方或多方主导，部分或全部行为人主观上存在故意，对医疗保险基金安全造成侵害的行为。
（二）医疗保险欺诈的主要表现
根据上述医疗保险欺诈行为的法律界定，其表现形式主要有：提供虚假信息、隐瞒真实情况以及滥用医疗资源等。在实践中，其表现形式往往不限于此，呈现出多样性，如修改或伪造医疗账单或其他相关资料、过度的或不必要的治疗、为没有提供的医疗服务支付费用、伪造或夸大医疗事故等。医疗保险的主体主要是医疗保险索赔过程中医疗提供服务商、投保人和保险人，在进一步的研究中发现：医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。
二、美国医疗保险反欺诈法律制度的发展历程
美国医疗保险制度采取政府和私营相结合的运行模式。政府的部分主要是保障老年人、低收入者等弱势群体，针对这两类群体分别施行医疗照顾计划和医疗补助计划。两个计划均实行单一给付制，患者无需先行垫付，医疗服务提供者将账单直接发给政府相关部门，医疗欺诈即此环节产生。随着医疗保险的广泛普及，医疗欺诈现象也日益严峻。美国政府高度重视医疗保险欺诈问题，把打击欺诈行为作为医疗保险改革的重要组成部分。
面对严峻的医疗保险欺诈问题，1971年，美国国会在多个部门设立了总监察长办公室并授权其监管两个计划的运行，以防范欺诈和滥用。1972年，美国国会为这两个计划制定了一些具体的反欺诈和滥用条款，如虚假报销、回扣、受贿等违法行为的处罚。1977年，美国国会通过了《医疗照顾计划—医疗补助计划反欺诈和滥用修正案》，将此前规定的一些不法行为认定为严重犯罪，从而加大了对欺诈和滥用的惩处。随着诈骗形式的不断演变，美国国会对反欺诈和滥用条款进行了多次修改，并增加了一些民事违法和刑事犯罪行为及相应处罚的条例。随后几年又多次对反欺诈和滥用条款进行了修订，对之前的刑事和民事处罚条款进一步完善。随后，《1996年健康保险可转移性和问责性法案》又新增了一些重要的医疗保险反欺诈和滥用条款。此后，美国联邦政府及各州政府不断重视医疗保险反欺诈立法，相应法律法规数量显著增加，涉及范围不断扩大，形成了比较完善的反欺诈法律制度，医疗保险反欺诈进入了法制化轨道。
三、美国医疗保险反欺诈法律制度主要内容
美国联邦政府对全国医疗保险进行监督管理，虽已有多个反欺诈组织，依然单独设立政府部门开展医疗保险反欺诈工作。联邦政府有许多专门针对医疗保险欺诈和滥用的法律，包括《反回扣法》、《斯塔克法》、《虚假报销法》、各种民事罚款条例和判处资格条款，其中最重要和应用最广泛的是联邦《虚假报销法》。在联邦政府宏观调控下，各州政府对州管辖范围内的医疗行业进行单独管理，在医疗保险反欺诈方面，各州单独制定适用于各州的反欺诈法律制度及组织。此外，州医疗保险执法机关也使用州《反不正当竞争法》来纠正和禁止医疗保险欺诈和滥用。其中，针对由联邦政府和州政府共同资助的医疗保险计划（如医疗补助计划）的欺诈行为会受到州法律和联邦法律共同制裁，而且大多数州的医疗保险反欺诈法律比联邦医疗保险反欺诈法律更严厉。联邦和各州制定的反欺诈法律从不同角度可分为民事责任、刑事责任和行政责任，由此构成反欺诈法律制度。
（一）民事法律责任方面，《1981年综合预算平衡法》规定欺诈报销行为每次可处2000美元的民事处罚。《虚假报销法》对故意提交虚假支付材料的行为进一步明确，违法者可按照损失金额的3倍赔偿，并处以5500~11000美元的罚款。该法特别规定了检举人条款，如果检举人单独提起诉讼，则检举人可获得该欺诈案件最终追缴损失的25%~30%，如果检举者只告发，案件调查由政府参与，则检举者可获得该欺诈案件最终追缴损失的15%~25%。《斯塔克法》禁止医生利用职务上的便利，将病人转介绍给与其有经济利益关系的相关医疗机构。转介绍的行为会导致医疗服务的过度使用，促使医疗费用上升，同时限制其他机构竞争。该法对医生在此过程获得高额薪资的欺诈性行为进行规定，违反该法将受到的民事制裁有：对有关服务拒绝付款，要求退还违法所得，要求按每一医疗项目或服务支付金额3倍赔偿，并处以1.5万美元的罚款，如医生或机构故意采取措施规避该法，每次将被处以高达10万美元的罚款。《社会保障法》对掩盖实际信息及未经授权进行索赔支付等欺诈行为规定了民事责任内容，具体按每一服务项目罚款1~5万美元，并按照涉案金额的3倍赔偿。
（二）刑事立法责任层面，《医疗照顾—医疗补助计划反欺诈和滥用修正案》扩大了欺诈和滥用行为的范围。《1996年健康保险可以转移和问责性法案》中，认定虚假陈述等行为为犯罪，规定“任何个人或机构对医疗保险基金故意实施诈骗，将被处以10年以下监禁，25万美元以下罚款，或者两者并罚。”其中涵盖的《医疗保险反欺诈法令》对主观恶意和行为后果严重的规定从重处罚。《社会保障法》对于虚假陈述作出了更为具体的列举，既包括伪造重要事实作出积极的虚假陈述，也包括隐瞒事实作出的消极虚假陈述，违法者将被处以长达5年的监禁和2.5万美元的罚款，或两者并罚。《可负担的保健法》则侧重预防犯罪，对超过100万美元的欺诈，量刑提升20%~50%，将阻碍欺诈调查审计的行为纳入犯罪范畴。《反回扣法》对医疗行业诱导性行为进行了规定，禁止任何回扣形式，避免接受方转介绍，或购买、租赁、订购，或推荐个人或机构去购买、租赁、订购由联邦医疗保险计划支付的商品或服务。违反者按每一违法行为判处2.5万美元以下的罚款，视情节严重可判处5年以下监禁，或两者并罚。
（三）行政责任方面，政府还制定了一些行政法规，禁止向那些涉嫌医疗保险欺诈的个人或机构支付款项，并可以进行罚款等民事处罚。1987年，美国国会对医疗照顾计划和医疗补助计划的条款进行修改，授权总监查长办公室对医疗保险服务提供方采取行动，作为控制医疗保险欺诈和滥用的补救措施。该条款和联邦《虚假报销法》的某些条款相似，但总监查长办公室也可通过行政手段对欺诈行为进行处罚，但只受到有限的司法审查。另外，如果怀疑个人或机构涉嫌医疗保险欺诈和滥用，联邦政府有权暂停对其支付。《社会保障法》规定，个人或者医疗机构及其医生的违法行为都可能产生拒绝支付、罚款、暂停及排除资格等行政责任形式，总监察长办公室作出暂停支付及吊销执照的处罚还会参考个人以及医疗机构的诚信状况和平时表现等。另外，一些法律对退还违法所得、赔偿、罚款等也作了规定。此外，与国家层面相对，各州也根据自己实际情况颁布了相应的细化法律法规。
四、美国医疗保险反欺诈法律制服对我国的启示与借鉴
（一）扩大医疗保险反欺诈规模
（1）增加反欺诈经费投入。美国的实践证明，对反欺诈的经费投入能追回欺诈损失，带来一定效益。我国目前医保经办机构经费不足问题已成为制约反欺诈能力提升的一个瓶颈。
（2）扩大反欺诈人员规模。我国医疗保险反欺诈活动还未形成一定规模，每个反欺诈工作人员处理案件平均数量远多于其他发达国家，反欺诈工作的开展势必受到影响。适当增加医疗反欺诈人员有助于增加医疗欺诈案件侦破的概率，相关医疗保险反欺诈教育宣传同样需要大量人员，但是增加人员数目的同时，也应当有一定标准，不可盲目扩大增加。
（二）完善医疗保险反欺诈法律环境
（1）形成完整的医疗保险反欺诈法律体系。我国在医疗保险欺诈方面的法律法规主要有《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国税法》。对欺诈的惩处散落在多部法律法规中，缺乏系统的法律依据，未对欺诈类型做出细化，条文较为笼统。针对此，应当提高立法层级，对医疗保险欺诈行为、相应法律责任从法律层面明确规定，从欺诈的识别、立案调查到判决惩处的流程及相关部门的职能，制定专门的医疗保险反欺诈法律和配套法规，构建一套完整的反欺诈体系。另外，反欺诈法律法规更新速度较慢，但由于我国地广人多、民族众多，各法律法规很难在短期内在全国范围更新完善，可以参考由地方到中央，新法先在个别地方试点，再在全国推广。
（2）丰富立法内容。具体而言，可以参考美国的经验，可以在刑事方面将阻碍欺诈调查审计等行为纳入刑罚范畴，便于监管进行；行政方面可以在做出行政处理时考虑个人以及医疗机构的诚信状况，同时，将医疗保险诚信状况纳入个人信用记录。我国立法还局限于对欺诈行为的事后规制，应当制定事前规制条款，兼具打击和预防违法犯罪行为功能。
（三）强化医疗保险反欺诈监管环境
（1）加强部门间沟通协作，完善医疗保险案件数据库。我国社会保险法主要规定政府或机构部门、医疗保险人员对医疗保险进行监管，缺乏严谨的管理体系，各地区之间缺乏沟通交流，给国内医疗反欺诈工作范围扩大造成一定阻力。医疗欺诈不仅损害医疗行业利益，对整个社会都造成严重负面影响。应整合多方资源，加强各机构和保险公司之间的交流合作，共同收集整理医疗欺诈案件形成数据库，总结常见医疗欺诈类型，以便反欺诈工作人员洞察常见医疗欺诈类型，在全国范围形成严密的医疗保险反欺诈数据库。
（2）吸收商业保险机构参与医疗保险反欺诈活动。商业保险公司不仅具有独特的精算能力，而且具有严格的监管体系，对提升医院的信息化水平和建立全国范围统一的现代医疗信息化体系有重要意义，同时满足了对医疗保险反欺诈执法人员专业水平的要求。吸收保险机构参与到医疗保险反欺诈活动，将保险公司在监管方面的专业性和行政管理方面的专业性相结合，一方面可以培养通晓法律、医疗、会计等多方面人才，另一方面可以促进保险公司和政府部门的信息沟通，对医疗保险欺诈类型化案件和高频欺诈案件的走向有更全面清晰的认识，便于反欺诈工作展开，推动医疗保险行业的整体健康发展。
（3）强化医疗保险欺诈与反欺诈教育宣传，加强群众监管。美国成功运用群众监管，通过定期医疗欺诈教育培训，提高公众对医疗欺诈的意识，为公众提供信息交流平台；开通反欺诈热线，鼓励群众对医疗欺诈行为监督检举，并设置相应奖励机制，为美国反欺诈案件侦破提供了重要线索。我国法律法规没有对群众监管作出规定，更未对检举行为的奖励作出规定，公众的保险意识普遍薄弱。应加大社会监管力度，借鉴美国成功经验，在全社会形成医疗保险反欺诈的共同意识。