□符湘泉 李云喜 严万全
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,对于健全多层次医疗保障体系,缓解城乡居民因病致贫、因病返贫问题和实施精准扶贫具有重要意义。但是,在大病保险经营管理中,保险公司普遍亏损。保险公司经营大病保险出现亏损与筹资标准(招标定价)是否合理有很大关系。若定价过低,商业保险公司经营亏损,将失去经营持续性的基础。若定价过高,将会直接影响人民群众的社会福利,失去收支平衡、保本微利的政策基础。
为此,笔者采用湖南省某市大病保险实际运营数据,对筹资标准进行了实际测算,为完善筹资标准提供参考。
据统计,湖南省全面实施大病保险制度后,全省城乡居民覆盖人口达5800多万,合同保费达14亿元以上。截至2018年6月,全省累计有46.76万人(次)直接受益于大病保险,累计补偿达25.01亿元,件均补偿金额达5347.99元。但随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断增加,加之保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,各大保险主体普遍出现严重亏损且有扩大化趋势。
大病保险的竞价博弈
在大病保险的实际运行过程中,保险公司和政府部门之间的偏好不完全一致,会产生协调博弈。第一,目前所有城乡居民医疗保险、城镇企业职工医疗保险以及新农合的参保人都是自动进入大病保险的保障范畴,每个人的健康状况、道德风险都不是一样的,每个保险标的的风险都是不一样的,但是每个个体的风险保费却又是相同的。第二,在投标的博弈过程中,保险公司在大病保险中的议价地位低,保险公司获得的利是极其微薄。第三,在竞标中,保险公司为获得一定的市场份额,不断压低价格和利润空间,最终每家保险公司的报价都会接近甚至低于大病保险实际成本价格。在开办大病保险的初期,有很多宣传工作需要做,也有很多信息服务平台需要搭建,经办成本费用会远远超过保险公司预期。
如此,经办大病保险的保险公司普遍亏损是必然的,也是可预测的。如果商业保险公司在大病保险经办中继续承受亏损的话,将会出现两种情况:一是提供的理赔服务质量将下降;二是优质保险公司将退出大病保险市场,一些经营管理能力不高的保险公司进入大病保险市场,出现“劣币驱逐良币”的局面。
定价合理性的实证分析
1.保费收入
下面以湖南省A市社保局提供的2014年—2016年基础历史数据以及保险公司同期承保A市城乡居民大病保险历史数据为基础,以2017年最新城乡居民大病保险承保理赔政策为标准,进行精算推演。
截至2017年A市2014年—2016年大病保险理赔经验数据见表1:
2017年A市参保人数估计70万人,城乡居民大病保险筹资标准为45元/人, A市城乡居民大病保险筹集总保费:45×70万=3150万元。
2.赔付成本
根据保险公司承保的2014年—2016年A市城乡居民大病保险历史数据,假设每年赔付情况各月分布均匀,发病人数和大病赔款根据历史经验的平均水平合理增长,谨慎起见,以分段赔付中最高的发病率为基数,适当调整后预测2017年分段发病率见表2:
以分段赔付中最高的人均赔款为基数,适当调整后(假设人均赔款每年的增长率为5%)预测2017年的分段人均赔款见表3:
由以上发病率及人均赔款预测分段赔偿金额见表4:
3.变动费用支出
A市城乡居民大病项目保险公司费用成本包含:大病保险专兼职工作人员的薪酬及福利、大病专用资产折旧及租赁费、办公职场租赁及相关费用、车辆及电子设备耗材相关费用、会议差旅及培训等日常经营费用、信息系统建设及维护费等,大病保险业务相关的固定资产及无形资产按照预期使用年限计提折旧或摊销。初步测算保险公司该项目变动费用成本率在4.95%左右。
4.计算结果
综上分析,测得2017年承保的该大病保险项目参保人数70万人,筹资标准为45万/人,筹资总额3150万,预计赔款支出总额为2822万左右,预计赔付率为89.59%。在不考虑保险公司固定管理费用的前提下,边际成本率达到94.54%。
截至2018年6月,保险公司实际经营过程中:第一,参保人数明显下降不足70万人,实际总保费收入低于3000万元,导致保险公司保费充足性严重下降。第二,实际发病人数远远超过保险公司预测,对于发病人数存在低估。第三,实际费用支出早已超出预期费用成本3个百分点左右。第四,各月赔付存在明显的波动,件均补偿金额远超预期假设,导致赔付成本严重低估。最终A市该大病保险项目的实际成本率已超100%,保险公司经营出现了明显的成本亏损情况,这与当前“收支平衡、保本微利”的政策导向相悖。
政策建议
1.完善大病保险筹资机制。目前,只有少数地方实现了省级统筹,部分地方还存在县级统筹情况,统筹层次不高严重影响了大病保险保障待遇的公平性和资金筹集的持续性,影响了大病保险功能的发挥和稳健开展。建议从顶层设计入手,进一步完善大病保险统筹机制,建立风险承担与保费收入相匹配的定价机制。科学确定统筹层次,有效提高医保基金的效能,合理提高大病保险筹资标准,确保大病保险的服务质量和可持续运行。
2.提高保险公司参与社会保险经营管理的深度。充分发挥商业保险机构精算定价、风险管理等方面的专业技术优势,允许保险公司参与大病保险筹资标准定价流程;进一步开放医保信息平台数据,建立阳光运行机制,让保险公司获得更多完整的医疗数据,提高保险公司费用控制手段。
3.建立大病保险的双向调节机制。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态双向调节机制,实现风险共担,避免因政策性亏损由保险公司单方面承担的尴尬局面。
(作者单位:中华财险湖南分公司)