□王小韦 李昊
本文所指的“两张单子”，一张是网上一篇题为《住院61天花了104万元！医院：已收170万元》文章后面所附的湖北省某医院出具的医疗费收费票据；另一张是媒体上一篇题为《国家医保局：收到有效线索228例》报道指出，国家医保局在开展的打击欺诈医疗保障基金专项行动中，收到有效举报线索228例，将移交各地并要求限期办结。前一张单子反映出解决好居民看病贵问题任重道远，需要广泛开拓筹集医疗费用渠道，讲“开源”需要筹措更多的医疗资金；后一张单子反映出国家建立的医疗基金管理上存在提高监管效能的空间，有的医疗机构和个别患者欺诈有限的医保资金池，讲“节流”。综合起来，对于医疗费用筹集“开源”和医疗费支出“节流”，是居民个人事务，更是管理者的责任。
研究两张单子，置放于研究商业保险经营和打击商业保险欺诈背景，有利于提高保险行业经营能力，有利于提升保险行业打击保险欺诈能力，有利于商业保险和社会保险融合式发展。
两张单子的具体内容
相关报道披露，在第一张单子中，67岁的病人2018年9月13日至11月27日累计住院75天、累计支付医疗费166余万元，日均医疗费在2.2万元以上。按照现行居民收入水平、收支规模及结构，承担上述额度的医疗费绝大多数居民的确是压力很大，客观上需要居民自筹、社会医疗保险（本文均指城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险）继续努力，考虑商业医疗保险是候选渠道之一。
相关报道披露，在第二张单子中，国家医保局向各地移交的涉嫌欺诈医疗保障基金228例，其中：160例涉及问题包括科室承包、非本人医保卡就医、医媒拉客、虚报费用；35例涉及问题包括定点零售药店串换药品、刷医保卡换取其他生活用品；17例问题涉及基层医疗机构存在扣卡盗刷等行为。要求各地在30个工作日内办理完毕。按照现行的社会医疗保险政策，社会保险医疗资金池的资金来自于居民个人和财政补贴、职工个人和所在单位补充，管好有限的资金池，其中一项手段就是打击医疗费用欺诈行为。所以，打击欺诈医保资金行为是管好、用好社会医保资金的重要手段之一，与商业医疗保险打击欺诈在手段、方法上基本一致。
研判维度和行业启示
党的十九大报告指出：人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。贯彻落实十九大报告精神，为人民群众提供全方位全周期健康服务，商业保险更应当积极作为，充分发挥商业保险保障功能，携手社会保险共筑人民健康保障网络。在医疗保障体系中，社会医疗保险和商业医疗保险都是重要手段，两者职能上具有替代性、互补性，两者经营过程共性在于承保、风控和理赔三大环节。
研判“两张单子”对商业医疗保险的发展启示和维度，出发点和归宿点在于提高医疗资金筹集开源和支出节流管理水平，促进社会医疗保险和商业医疗保险融合式发展。
一是提高商险经营能力，吸引社保深度合作。由于环境污染、人均寿命延长、新型医疗设备投放、医院基础建设等多重因素共同作用下，医疗费近年来呈现出上涨的势头，第一张单子反映的就是一个现实案例。分散医疗费负担的候选手段，有属于社会保险范畴的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险，有互联网派生的各种众筹机构、类似于相互保险的互助组织，还有商业保险。商业保险参与居民健康保障网络建设的广度和深度，可以实现保险行业参与人民群众健康保障网络建设的社会效益和经济效益。在巨大的市场需求面前，保险行业要充分挖掘在居民健康风险识别、定价、预防、理赔方面的优势和潜能，以服务能力赢得人民群众、社保管理部门信任，进而扩展商业医疗保险市场。
商业医疗保险和社会医疗保险有机融合式发展，既有赖于相关政策推动和支持，更需要提高专业化经营能力，吸引社会医疗保险关注。近年来，在国家有关政策支持下，商业医疗保险通过经办城乡居民医疗保险和承保大病保险，广泛地参与到城乡居民医疗保险事业中，也有少数地方商业医疗保险经办城镇职工医疗保险，推动了商业医疗保险和社会医疗保险融合式发展。
二是打击欺诈标本兼治，提高群众健康水平。第二张单子讲的是国家医保局打击医保基金欺诈的各种具体方式，对于商业保险打击欺诈具有借鉴意义。商业保险打击医疗费欺诈手段有两项：第一，打击的典型代表就是“带病投保”问题，例如保险金额为790万元的无锡保险诈骗案件；第二，打击的典型代表就是在属于保险责任范围内，剔除不属于医保目录的药品和手术。透过现象，不难发现打击社会医疗保险的核心内容还是打击费用欺诈，这与商业保险打击欺诈的核心内容完全重合，也是商业医疗保险和社会医疗保险融合式发展的基石之一。
标本兼治、治标为先、治本为根是非常有效的社会科学管理手段，对于打击医疗费用欺诈行为同样具有指导意义。打击医疗费用欺诈行为，治标手段就是要开展声势浩大的案件查处工作，严惩相关机构和个人；治本手段就是要从源头上控制治疗费用支出和实际患者治疗疾病具有完全一致性，建立健全居民健康档案就是非常重要的基础性工作；治本为根就是讲医保制度设立的初衷就是要以医疗费用为杠杆，以保障居民健康水平为目标，既要降低正常的医疗费用整体水平、提高居民抵御医疗费用风险能力，又要加强管理打击非正常的医疗费用支出，净化医保秩序。
一滴水可以折射太阳的光辉。贯彻落实十九大战略部署，实现人民对美好生活的向往，提高医疗费用筹集能力，使有限的医疗资金发挥更大的效用，商业医疗保险只有在承保、疾病预防和理赔上发挥积极作用，才能生存、发展、壮大。