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英国反保险欺诈实践研究

发布时间:2019-01-09 09:17:46    作者:    来源:中国保险报网

□王烨楠 程振楠

2012年8月,《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》首次明晰了保险欺诈的涵义:指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类。由于我国保险业起步晚、发展速度快、公众对保险认知不足,致使保险欺诈现象层出不穷。本文通过对英国反保险欺诈的实践分析,以期对我国现状提出建设性意见。

一、英国反保险欺诈实践概述

英国是世界上最早建立反保险欺诈制度的国家,其反保险欺诈制度的建立和完善对世界其他国家产生了深远影响。英国的成功经验对我国反保险欺诈制度体系的构建具有重大借鉴意义。

(一)英国反保险欺诈之监管机构

英国反保险欺诈监管是综合管理机制,主要是由英国保险人协会(ABI)实施监管。自2001年,反保险欺诈与犯罪局(CFPB)纳入保险人协会后, 英国保险人协会的职能转变为:第一,准确计算保险欺诈之成本;第二,制定统一的反保险欺诈战略,加强保险人对保险欺诈的自我防范;第三,为公众、保险人、社会安全提供信息,同时鼓励保险人建立信息共享制度。

(二)英国反保险欺诈之主要措施

1.建立“消费者导向科学化危险评估标准”系统

英国保险业发展了一套筛选投保人潜在危险群体的系统,又称为“消费者导向科学化危险评估标准系统”。该系统基于保险索赔的调查,同时运用心理学、行为分析等技术评估被保险人亦或是受益人的行为,将异常行为类型化,形成一套较为科学的保险消费者的评判标准。保险人理赔时可通过此系统对被保险人分析,评判索赔行为危险系数,如若存在潜在保险欺诈风险,则保险人可采取防范欺诈措施,改变保险欺诈中保险人的被动性。

2.与公权力合作,建立“备忘录”

英国保险业者协会与公权力(警长协会)合作,签订了“备忘录”,即保险欺诈发生时保险人公权力救济的行动指南。在特殊情形下,保险人只需填写相关表格,证明其申请合理性,警方可提供保险人消费者资料。一是保险人因特定理由需要了解申请保险理赔案件相关资讯;二是保险人有证据怀疑申请理赔案件属于保险欺诈。

3.成立保险欺诈刑事专门机构

反保险欺诈与犯罪局(CFPB)纳入保险人协会后更名为犯罪和欺诈防制处,成为其直属部门,专门负责保险欺诈刑事犯罪活动。其职能主要包括:(1)接受咨询;(2)制作教材或录影带、幻灯片等向社会公众剖析保险欺诈案例,甚至通过模拟实践增加实感;(3)与国际反保险组织进行友好交流;(4)邀请学者、保险实务人员等召开研讨会,对保险从业人员进行培训,以期加强保险人内部保险欺诈防范。

4.倾向于“保险欺诈”的民事救济

2015年英国保险法迎来了重要转折点,新保险法第十二、十三条集中规定了欺诈性索赔的民事救济手段。根据第十二条规定,保险人可采取的措施包括:(1)拒赔欺诈性索赔部分的保险金,如若已经赔付,则保险人享有返还请求权;(2)同时,保险人拥有保险合同解除权,以通知的方式作出。一旦合同解除,则追溯至欺诈行为发生之时;(3)保险人有权拒绝由欺诈性索赔引发的关联事项索赔,且无须退回已经收取的保费。

新保险法第十三条调整对象为多人团体保险中个别欺诈性索赔的问题。如果被保险人亦或是受益人除投保人外还包含非保险合同的当事人,个人的欺诈性索赔行为不会影响其他未参与欺诈者的索赔权利。欺诈者则依据第十二条规定承担相应的法律后果。

二、英国反保险欺诈经验借鉴

(一)健全反保险欺诈相关法律,实现有法可依

英国已然形成了较为完善的反保险欺诈法律体系,实现法制化。面对愈发复杂的保险欺诈案时,保险人或司法机关能够有法可依。我国尽管在《刑法》《保险法》中已经涉及保险欺诈内容,但是规定较为守旧,难以规制更为多样复杂的保险欺诈行为。以保险欺诈主体为例,我国法律仍然停留在三分法阶段(投保人、被保险人、受益人),而实践中保险公司、保险代理公司或其他单位和个人,同样存在实施保险欺诈的可能性。因此,构建和完善反保险欺诈法律制度是首要任务。

笔者认为,在修订法律法规时,应当积极吸取已发生案件的教训,从实践中提炼反保险欺诈措施,更关注实质要件和实质具有阻止性的防范措施,不要拘泥于形式要件和理论层面。如若暂时还未能在立法层面上规制,可借助行政法规、部门规章、行业规则等多种形式予以规制。英国的反保险欺诈立法对我国的法律构建十分有益。我国应当积极引入反保险欺诈特殊制度,包含不限于保险人民事责任豁免制度,即保险公司基于正当性基础,在对被保险人等索赔行为进行调查的期间内,享有对被保险人归责其违约的民事责任豁免的特殊权利,以防欺诈者滥用合同权利。

(二)构建公民个人信誉机制,开放反保险欺诈数据库

利用舆论以及惩罚性措施营造良好的社会环境。构建公民个人信誉机制是成本较低但最有效的方式。我国公民信誉度不高已达成共识,又因为公民对保险认知不足,妄想从中获利,致使保险欺诈的存在率居高不下。公民个人信誉等级数据库的构建,增加了欺诈者的违法成本,甚至可能会影响其以后的日常生活(如影响欺诈者银行贷款等其他事务),从而降低保险欺诈的发生率。一旦公民个人信誉制度构建完善,保险公司可以预先防范欺诈性索赔行为,亦可提高保险市场效率,促进保险市场的进一步发展。

保险公司应当注重历史数据的重要性,正如英国“消费者导向科学化危险评估标准系统”的建立,保险公司亦可基于保险欺诈历史案例的分析整理,从中提取识别保险欺诈的关键点,将欺诈行为类型化,特殊标注化,建立反保险欺诈库,由所有保险公司共享成果。如要求保险公司积极将欺诈性索赔的险种、行为异常处、证据伪造等情况予以通报,并且一旦保险欺诈发生,相应更新数据库,这种交叉对比,能够更好地警示其他保险人。

(三)开发应用新技术、新手段

英国反保险欺诈的良好运行离不开新技术、新手段的开发和应用。如欺诈监视系统、多界面享用技术、无线理赔技术等。保险公司可以积极利用新技术对保险消费者进行识别,亦或是进行预测。英国的The Loss Adjuster Crawford公司开发了SCORE系统对欺诈者进行识别,使用者在输入消费者相关资料时运用心理学、行为学等对其分析,评估欺诈行为危险可能性。保险公司在预知评估结果基础上,再决定是否承保该保险。

(四)提高保险公司自我反欺诈能力

保险公司是反保险欺诈的关键防线。我国现阶段保险公司盈利逐年增加,发展迅猛,但是经营方式混乱,保险市场风险抵御能力弱。保险人内部风险管控力度应当加强,克服内部人员松散性、随意性,使承保有序化,提高预警意识,从而加强保险欺诈反击力度。

保险从业人员是保险公司的核心。保险欺诈日趋复杂化,对保险人员的专业素养提出了更高的要求。专业背景外需要保险从业人员高度的反风险意识,丰富的打击欺诈经验。保险公司应当组织对内部人员反保险欺诈的培训,以实际案例作为内容,由经验者讲述,了解保险欺诈的惯常手段;同时注重对从业人员职业道德的培养,以防其难以抵制诱惑,与欺诈者合谋;对于违反公司管理,与他人合谋侵害利益者应当追究其责任,增加相应的惩罚力度,以加重从业人员的心理负担,防范通谋保险欺诈的发生。