□王小韦 胡刚
本文所称“商社保一体化”反欺诈机制，是指建立能兼容、同覆盖商业保险领域健康保险、意外伤害保险和社保基金反欺诈的一套机制，同时预防和遏制商业保险领域和社会保险领域与医疗行为相关的犯罪行为。构想建立“商社保一体化”反欺诈机制，有利于提高遏制和预防上述领域费用诈骗行为工作效率，有利于减少和降低社会资源浪费，有利于规范医疗行为，有利于提高人民群众健康水平。
本文研究“商社保一体化”反欺诈机制问题，以公开资料为素材，通过解构商业保险领域的健康保险欺诈、意外伤害保险欺诈和社保基金欺诈案例，剖析现行各自建设的反保险欺诈机制的短板，对建立“商社保一体化”反欺诈机制提出构想，供相关部门决策参考。
一致性：诈骗手段和预防手段
通过对大量商业保险领域的健康保险欺诈案例和一部分意外伤害保险欺诈案例研究表明，伪造病历、隐瞒病情系实施商业保险相关领域诈骗的基本手段。例如，笔者之前研究过的无锡骗保案件，诈骗者通过化名就医确认已经患上严重疾病，隐瞒病情同时在多家保险公司购买商业健康保险产品，直到诈骗行为被公安部门发现之后，多家保险公司才知晓被诈骗。之前研究的安徽灵璧意外伤害保险诈骗案件，表面上看是一起普通的交通事故撞亡行人案件，实际上是精心选择了已经患上绝症病人为侵害对象，串通医院医生伪装抢救现场、伪造病历档案、伪造交通事故责任认定书。针对上述商业保险领域实施欺诈手段，通过实名制建立真实的居民医疗档案就是有效的预防手段。
伪造病历形成虚假医疗、过度医疗是社保基金诈骗的基本手段。据2019年2月1日《法制日报》刊登的一篇题为《社保基金反欺诈法律体系亟待完善》的文章，国家医保局通报8起骗保案例，骗保的行为主要是伪造医疗文书（病历）和票据、将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围等。针对上述社保基金领域实施欺诈手段，通过实名制建立真实的居民医疗档案就是有效的预防手段。
综合上述分析，鉴于诈骗手段完全一致，打击诈骗的预防手段一致，为推动建立“商社保一体化”反欺诈机制奠定了基础。
困惑性：封闭建设和平行建设
打击欺诈行为是经营商业保险和管理社保基金共同工作需要，需求有效的抓手和合适的载体成为决定和影响打击欺诈效率、效能的关键。而从抓手和载体上看，目前商业保险反欺诈机制和社保基金反保险欺诈建设上，均存在需要加强的薄弱环节。
在商业保险领域，诈骗者往往选择在多家保险公司进行投保，要求保险行业可以实现行业共享的信息平台。从实务中看，保险行业建立的行业共享信息平台主要是机动车辆保险，车险之外的险种均未建立相应的信息系统。具体到健康保险、意外伤害保险诈骗行为来看，很多的原因就是因为短缺行业共享的信息平台。可以设想，通过建设保险行业覆盖全险种、全过程、全对象的信息系统，就可能预防一定的保险欺诈案件。
在社保基金领域，诈骗者往往以伪造病历为基本手段进行诈骗，其诈骗行为之所以能够得逞，在一定程度上是因为短缺健康档案，短缺对医疗行为真实性、适当性进行评价的对比资料。根据上述报道，2018年12月15日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报暂行办法》，鼓励社会各界举报骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全。不可否认，举报是一种可选择的方法。如果建立了覆盖全民的健康档案，就可能预防一定的保险欺诈案件。
综上所述，“商社保一体化”反欺诈机制可以满足商业保险领域一部分险种反欺诈的需要，可以满足管理社保基金一部分反欺诈的需要。
突破性：制度衔接和系统对接
在依法行政、依法监管、依法经营的背景下，推进“商社保一体化”反欺诈机制，需要完善管理制度和系统对接。
一是完善制度，无缝衔接。在上述文章中，接受采访的专家建议“推动商业保险参与医保经办体制改革，构建多元化的基本医保经办格局”。专家的建议为完善相关制度提供了新思路。根据国务院办公厅印发的《关于全民实施城乡居民大病保险的意见》（国办发【2015】57号，下文称“57号文”），推动建立大病信息通报制度，加强大病保险承保机构及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗支付情况，加强与城乡居民医保经办服务的衔接。建议在上述文件的基础上，细化相关规定，增加反保险欺诈机制的内容。
二是依靠技术，系统对接。按照57号文要求，与相关制度相配套，依靠技术进步，加快信息系统对接。一方面，加快保险行业内部覆盖全险种、全过程、全对象信息系统建设，方便保险行业内部对被保险人身体状况、风险状况等指标进行评估；另一方面，医保局、卫健委等部门会商建立覆盖全民的居民健康档案建设、落实实名就诊、实行检查影像资料互认、推进远程医疗等综合手段，既可以保障人民群众健康，又可以有效预防保险欺诈。
保障人民群众健康、切实降低医疗负担，缓解“看病难、看病贵”问题，是发展健康保险等商业保险和医保事业的终极目的。通过建立“商社保一体化”反欺诈机制，无疑是促进上述目标实现的有效抓手和合适载体。