□陈自律 仲春艳
一、问题的产生
目前，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，据国家统计局数据，2017年60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。由上可知，我国已经步入了老龄化社会，将要面对的是庞大的老年人口所带来的一系列经济、社会压力，其中的一个突出问题便是老年人的护理问题，在这一背景下，长期护理老人的角色需要得到补充，长期护理保险便是较好的解决方案，我国自2016年发布《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，对试行长期护理保险已有两年的实践，为了进一步改善长期护理保险制度，使其符合我国国情，下面便通过对美国多年实践与改革的分析，以期取得对我国的启示。
二、美国长期护理保险的实践经验
首先需要定义的是长期护理保险这一概念，长期护理保险出现于20世纪70年代，不同于传统的健康保险，长期护理保险所针对的，是因为高龄或疾病而导致的身体机能丧失的老人，其目的是保障患者的长期生存，因此，长期护理保险可以定义为被保险人因高龄或各式疾病、意外事故导致身体机能部分或全部丧失，对为了保障其长期生存而进行护理所支付的费用进行补偿的一种健康保险。
（1）公共长期护理保障计划
美国的长期护理保险体系由公共长期护理保障计划和私营长期护理保险两部分构成，公共长期护理保障计划起源于1965年，即Medicare（老年和残障健康保险）但从严格意义上说，这并不是一项长期护理保险，Medicare针对的是65岁以上老年人，分为ABCD四部分，CD部分与长期护理并无关联，因此不予讨论。AB部分分别是住院保险和补充性医疗保险，其中住院保险属于强制保险并无需缴纳保费，其为病人提供的是住院医疗服务补偿、出院后的专业医疗护理、家庭服务及临终关怀服务，涵盖面比较短且限定于护理院接受护理。而补充性医疗保险则涵盖门诊服务、外出门诊、家庭健康护理、耐用医疗设施和一些预防性服务，这一部分由投保人自行选择是否按月缴纳，如选择缴纳，政府会给予适量补贴。从本质上说，Medicare只有B部分涵盖了一部分长期护理保险的内容，但B部分建立在治疗的基础上也就意味着它与长期护理保险有着决定性的差异，无法真正帮助那些由于意外或疾病失去行为能力但又无治愈可能的老人。
排除Medicare，公共长期护理保障计划的另一部分由Medicaid（联邦政府对各州医疗援助资助）支撑，不同于Medicare针对老年人，Medicaid针对的群体是低收入人群，正如它被称为医疗保险的最后支付者，只有因医疗而耗尽家财或本就穷困潦倒才可以申请，尽管在范围上，除了医疗护理补偿外Medicaid包含了因意外或慢性病导致的长期护理费用，可以说符合了长期护理保险的定义，但在适用上仍存在重重限制，首先由于其以补贴护理机构的形式给予护理费用，因此，接受护理者必须前往Medicaid的定点护理机构，其次Medicaid依旧是重视护理机构而轻视家庭护理，护理机构费用占比仍高达三分之二，这与长期护理保险所追求的家庭护理仍是背道而驰的。最后，由于Medicaid仅仅面向低收入人群，相当一部分的中产阶级即被排除在外，只能等到自己的财产因医疗而耗尽才能够申请Medicaid。
另一方面，长期护理合作计划 LTCPP( Long － term Care Insurance Partnership Policies) 是加利福尼亚、康涅狄格州、印第安纳州和纽约四州在1990年开始实施的长期护理合作计划。不同于政府单独出资的前述两大计划，长期护理合作计划是由政府和私人保险公司合作的长期护理保险计划，其目的在于减轻Medicaid的财政负担，针对的是中低收入者，在内容上LTCPP规定，参与这一计划的个人，在最初支付长期护理服务费用时，应首先使用私人长期护理保险，待耗尽其私人长期护理保险后，再转向 Medicaid 获得长期护理费用支持，并且申请Medicaid的门槛将会相应降低。
（2）私营长期护理保险与政策支持
上文计划正是在私营长期护理保险的基础上进行的，由此也可知在美国私营长期护理保险的重要市场地位，其基本内容上与Medicaid中包含的长期护理内容相似，主要包含护理机构和家庭护理，类型上包括专业护理、中级护理与日常护理，不同于Medicare和Medicaid由于政府支持而带来的高推广度，私营长期护理保险在推广上采取了循序渐进的方式，首先将其作为终身寿险附约的形式进行销售，在借助寿险获得一定受众后，才进行独立销售。时至今日，这两种参保方式依旧并存。
其次在条款内容上，三项特别条款使得投保人的利益获得了保障，1.通货膨胀条款，由于长期护理保险本身针对服务费且持续时间较长，在人工成本连年增长的情况下，当前拟定的长期护理金额在未来有可能填补不了空缺，因此相当一部分保险公司都会提供相应的通货膨胀应对方案，主要分为两种，第一种是在保单中规定被保险人定期增加保费的权利，但这相当于再增加被保险人的财产负担，因而适用较少。第二种是自动通货保护，即在保单内加入保单价值逐年按一定的百分比增长的条款，一般比率为3%~5%，在计算上一般采用“简单式”或是“复利式”，“简单式”即连年增长的费用是一样的，而“复利式”则类似贷款中将利息计入本金，增长金额越来越多。2.保单价值不丧失条款，由于长期护理保险缴纳时间较长，由于个人经济情况恶化或保费上涨的影响，部分投保人可能在后期无力缴纳保费，此时保险合同应当失效，但为了保障被保险人利益，加上这类长期缴纳保险自身具有的储值性，保险人会向投保人提供两种解决方案，第一是将现有的保单价值转为缴费要求较低、赔付较小的保险，投保人无需再支付保费也能享受层次相对降低但期限不变的长期护理。第二是转为“展期定期保险”即维持保单保额不变，但保险有效期缩短。当然除了上述两种，投保人也可以选择终止保险合同，在保险人将其所收取的保费总额扣除已给付的保险金额后予以返还。3.保单给付条款，长期护理保险的给付相比一般保险，存在两点不同，第一是等待期制度，为了避免被保险人利用长期护理保险不当获利同时减轻保险公司负担，一般在被保险人接受护理后一段时间内保险人暂时不予给付，等待期可为20、30、40天等，等待期越长保费越低，但一旦超过等待期，保险人就需要包括等待期的部分全额支付。第二是给付方式上，长期护理保险如果是独立签发，则存在最高支付额与支付期，最高支付额一般规定为每日最高限额，即保险人对被保险人的给付不超过规定价款，但也存在每日最高限额与总体最高限额并存的情况，即达到最高限额后不再支付。
政策支持同样是长期护理保险发展不可或缺的部分，自私营长期护理保险产生之日起，美国政府为了减轻财政压力，扩大长期护理保险覆盖面就出台了多项政策以帮助私营长期护理保险推广，首要便是税收激励，其次是一系列的营销活动，如首先为联邦雇员购买长期护理保险以鼓励公司企业为员工购买，最后便是上文提及的LTCPP计划，尽管其实际效果并不显著。但总体上美国对私营长期护理保险的推广至今一直在进行，始终在不停地改善。
三、美国长期护理保险对我国建设长期护理保险的启示
我国自2016年发布《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，至今已在青岛、长春、上海、南通等多市进行了试点，从实践的状况来看，存在着一定的误解与不足，由此针对我国现状，回顾美国政府在长期护理保障制度上的探索和实践，可以对设计长期护理保障制度提供如下有益的启示
（1）私营长期护理保险与国营保险之间的相互配合与补充
正如美国通过Medicare与Medicaid结合私营长期护理保险。我国在积极推广长期护理保险时不应忽视商业长期护理保险，由美国实践可知，公共长期护理保障计划会对政府财政造成极大压力，我国拥有世界上最大数量的老年群体，如果一味只凭借公共保险，势必会导致财政紧张的后果。这对于我国的经济发展同样会产生不良影响，可以说是得不偿失，在这种情况下，我国应吸取教训，大力鼓励私营长期护理保险的发展，甚至可以学习美国的LTCPP计划，通过结合商业保险与公共保险帮助民众接受这一新型保险。
（2）充分的政策支持与配套设施的完善
长期护理保险由于其长期性，类似于养老保险的储值性因此需要较高的资金投入，而当前我国开展长期护理保险主要是针对中下阶级的护理需要，这样大的资金压力加上群众的短视，长期护理保险很可能面临窘境，因此，政策支持或补贴是必要的，在这一点上美国从公务员由上至下的适用加上税收优惠的政策值得借鉴，我国拥有数量庞大的公务员群体，通过政府机关首先购买，可以起到很好的带头作用，税收优惠政策当前可以针对保险人施行以减少投保人所需要缴纳的费用，从而减轻群众的经济压力。最后在推广长期护理保险的同时，必须同步开展护理基础设施建设与护理人员培训，以防出现“巧妇难为无米之炊”的困境。
当然，我国护理保险体系的构建，绝不是短时间内就能够完成的，还需要更为充分的调研和论证，特别是要充分考虑和解决好护理保险理念与我国传统文化的冲突，以及如何与我国现有的社会医疗保险体系相结合，但只有经过一次又一次的实践，才能切实解决我国现实问题、有效推广长期护理保险。