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当互助计划也遇上“理赔难”

发布时间:2019-04-22 08:05:15    作者:    来源:中国保险报网

□记者 张爽

上个月底,自带流量的“相互宝”上线了首例赔审案件。由于“赔审过程中的部分讨论,对申请人及家庭造成了困扰”,申请人主动撤回了赔审申请,最终维持了调查员“不予给付10万元互助金”的审核意见。

据了解,最近又有一例互助金申请的争议出现在申请人家属和“相互宝”之间,争议点仍然是“加入互助计划时是否满足了健康告知要求”。可能要不了多久,“相互宝”就会迎来第二个赔审案件了。

“既然互助计划不是保险,为什么还跟保险一样严格,难道互助计划也有‘理赔难’了?”在第一个赔审案件发布后,很多人都表达了类似的观点。

这种误解既有产品宣传的原因,也有互助本身引发的歧义,让消费者认为互助就是单纯的“互相帮助”。

事实上,无论是“相互宝”,还是依托大病筹款平台诞生的“水滴互助”“轻松互助”,所有互助计划的本质都是一种“双向契约”,参与双方都必须遵守各自的权利和义务。简单来说,互助平台最主要的义务是给付互助金,成员的主要义务则是满足加入的要求,承担分摊的责任。

仔细观察可以发现,每一个互助计划都会有类似健康告知的内容。它们或长或短,或明显或隐蔽,但绝不是“零门槛”加入。

所以,在互助平台上出现“理赔难”的时候,平台方面都会说,互助计划不是“公益”、不是“慈善”,如果不讲规则,只讲感情,很难维系下去,制定严格的机制是为了让计划更健康更可持续。

听上去好像没有邀请加入时说的那么动听,但这才是真相。世界上没有无缘无故的爱,想要享受权利,就必须具备契约精神,履行相应的义务,无论保险还是互助,这是一个基本原则。

不过,是契约就必然会有争议,这是保险和互助计划都无法避免的。除去故意欺骗或者明知故犯的行为,即便双方都坚持最大诚信,也会存在对规则理解的不同。实际操作中,争议最多的就是健康告知的评判标准,一方觉得违背了,另一方觉得没有违背。

如果对保险赔付有争议,解决办法只能是法律程序,把裁判权交给法院或者仲裁机构。而对于互助计划来说,首选的当然是内部“赔审制度”,把裁判权交给参与计划的成员。

这种成员自治的争议解决机制在实际运行中有3种模式:一种是模仿罗伯特议事规则建立的“12人陪审制”,2015年成立的“壁虎互助”采用的就是这个模式;第二种是“专家评审+大众评审”;第三种是纯粹的大众评审,“相互宝”的“赔审团”采用的就是这种。

虽然3种模式在处置效率上各有千秋,但核心思想都是希望让出钱的人自己决定这钱到底出还是不出。

可能连参与评审的人都感觉不到,其实每一次的“赔审”对平台来说都需要巨大的投入。而平台为了控制好自身的制度成本、运行成本,也不会无条件地同意所有的争议案例都参与“赔审”,毕竟这些费用也是要由互助成员分摊的。比如“相互宝”明确规定了多种不属于“赔审”范围的情形。

根据公开的数据,仅“相互宝”和“水滴互助”两个大病互助计划的成员人数就达到1.28亿,这个数字已经超过了一些保险公司的客户数。

毫无疑问,这些大病互助计划反映了大众对于医疗保障的巨大需求,但它们最终能不能成为满足这些需求的有效途径,现在还不能盖棺定论。随着参与人数的不断攀升,出现申请、出现争议的几率也会增加。这种自治式的审议机制是不是万试万灵,在不断的实践中又会演进出什么争议解决新模式,还需要留出多一点检验的时间和空间。