法国医疗保障系统主要由《社会保障法典》、《健康保险法》调整和维护。它们许诺多样化和全面的医疗权利，能保证高质量的医疗保健服务和近乎完全的病人自由，允许医疗保健系统对需要日常保健帮助的家庭提供额外援助，体现的是一种团结哲学，从中可以看到计划与市场、规划与合同、监管与自主权的融合，平等地关爱并服务于对每一个有保健需要的人。因此，它们对于“健康中国”背景下的“基本医疗卫生立法”具有一定的借鉴价值。
□黄清华
在法国，医疗保险是社会保障制度的分支。相应地，法国医疗保障系统主要由《社会保障法典》和《健康保险法》这两部法律（本文统称为“法国医疗保险法”） 调整和规范。法国医疗保险法以“自由（liberty）、平等（equality）和博爱（fraternity）”的宪法价值观创建了一个综合绩效全球最佳的卫生体系，该体系许诺并能保证高质量的医疗保健服务和近乎完全的病人自由，获得了全球患者和同行的认同。它允许所有的法国居民，包括本国人和合法居住的外国人，获得医疗保健服务，并能受益于医学研究的最新发现。这一法律制度对法国人口整体健康的贡献巨大：法国人平均寿命每年增加超过3个月，法国妇女拥有世界上第二高的预期寿命。
本文介评法国医疗保险法的基本内容和改革情况，分析法国医疗保险法对法国卫生体系的影响，探讨法国医疗保险制度成功的根本原因，解析它们对我国建立统一的医疗保险制度，在价值观、原理原则和制度安排等方面的借鉴价值。
《社会保障法》的基本内容
法国1945年颁行《社会保障法》。1956年法国议会通过《社会保障法典》，正式建立了法国的疾病社会保险制度：法国所有合法居民享有医疗平等权，即不论贫富、城乡、在职或失业，人人享有平等获得医疗保健服务的权利。任何人，不论是否享有社会保障的人员，只要能证明自己长期居住在法国, 即有权享有医疗保险。法国医疗保险覆盖全体国民达到99%以上。
为实现医疗平等权，《法国社会保障法典》根据职业类型强制建立五类健康保险基金：（1）普通基金即“雇主-雇员” 型，要求雇主和雇员按照工资的一定比例（19.6%）缴纳社会保障税建立。社会保障税，由企业和职工按比例分摊：企业按工资总额的12.8％上交，职工则从工资中扣除6.8％。（2）农村社会互助保险基金，负责农业经营者、农业职工及其家庭的医疗保险。（3）“独立” 基金适用于独立开业人士，包括手工艺、商户和其他自由职业者的医疗保险。（4）学生基金。（5）公务员基金。
这种“强制性、互济性和补偿性”的医疗保险体系覆盖雇员及其家属。同时，政府酌情补贴弱势人群，如农业人口和学生加入健康保险，使这一体系覆盖到所有人，包括合法居住达一定期限的外国人。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡。承办健康保险的机构由政府集中管理。
根据《社会保障法典》，法国政府以职业状况为基础将所有居民自动登记到基本公共健康保险系统。对于没有社会保障（Sécurité Sociale）的大约0.4％的失业人口，则强制性地开展全民健康保险（couverture maladie universelle，或中央结算系统）。 这种全民健康保险同样也提供给所有在法国生活了3个月或更长时间的人，并提供符合基本公共医疗保险计划的覆盖面和补充性的私人保险。法国卫生体系的经费来源包括劳动者的工资（占基金的60%）、酒精和烟草的间接税，以及所有收入一定比例支付的直接贡献，包括退休金和资本收入。社保基金来源构成，雇主和雇员的交费分别占51% 和3.5%, 税收支出占39%，国家补偿和其他来源6.5%。
对于医疗保险基金的管理，《社会保障法典》要求采取总额预算承包制，住院医疗支出采取财务包干制，并要求医疗保险的重大改革必须经议会通过。涉及全国医疗卫生费用重大开支和决策的，须经议会批准，改变了过去由卫生部决策的做法。法国政府2001年制定《社会保障基金法》（Social Security Funding Act 2001），规范社会保障基金的运营和管理。
《社会保障法典》确立了三个原则：人人平等享有医疗服务，高质量的医疗，提倡医疗团结互爱。具体措施包括加强国家相关财政预算和医疗保险的透明度，便利服务，并增强个人的责任意识。
《健康保险法》与政府职责
法国2004年8月13日颁布《健康保险法》（health Insurance Act 2004）。该法在《社会保障法典》的框架下，以促进医疗卫生服务的公平性和居民的健康自由为目标：第一、规定不同类型健康保险均享受相同的保险待遇。第二、将健康保险扩大到非常富和非常穷的人群，真正实现了全覆盖。《健康保险法》的一个重要基础是团结互助：一个人生病越多越重，自付费用就越少。
该法确认和规范一个由三个层次健康保障组成的法国健康保险体制：基本医疗保险、非赢利性的互助基金会和商业保险。（1）基本医疗保险按参保对象，分别由工薪职工国家疾病保险公司、农村社会互助保险公司和独立职业全国医疗保险公司经营。（2）非赢利性的互助基金会，即医疗互助保险公司，是专为集体单位服务的辅助保险机构，体现了法国医保体系的多样性。（3）商业补充保险法律制度设定的投保条件较低，投保费设定以普通居民可负担为原则，且保障较高。
法国《健康保险法》设计了一个强制性的、监管的和多方支付（multi-payer systems）的社会医疗保险——国民健康保险，并以商业健康保险弥补其医疗保障体系的不足，以实现全民对医疗卫生服务的保障需求。为此，《健康保险法》较好地整合了社会医疗保险和商业健康保险两种健康权实现机制，发挥了各自的长处，避开了各自的缺点。例如，社会医疗保险制度针对商业健康保险不愿接纳的三十种大病、绝症实行“全包”，包括糖尿病、冠心病、脑溢血、肺癌、肝癌和白血病等等，既照顾了病人的利益，又为商业健康保险创造了宽松的发展环境。这些制度安排，确保了法国卫生体系的公平性使人人都有权接受医疗服务。
由于《健康保险法》的制度安排，法国几乎所有居民都拥有公共的全民保险和私营的补充保险：公共的全民保险，是由政府支付的強制性保险，被称为社会保障（Sécurité Sociale），涵盖了大部分的服务，从医院护理、门诊服务，到处方药（包括顺势疗法产品）、家庭护理等。最贫穷人口有由税收支付的免费的全民医疗。超过92％的人口享有私营的补充保险（private, supplemental insurance）。其中，大约一半是由雇主资助的，而另一半是个人支付。联邦政府的资金为那些负担不起的人提供补充保险。
公共保险和私营保险都承担资金筹集、支付和服务提供者角色，互为补充。一般疾病的就医费用70%由国民医疗保险支付，其余30%的大部分由商业补充保险支付。从表面上看，似乎法国医疗保险对医疗保健提供者的报销比其他欧洲国家少。然而，对于那些长期疾病患者，即癌症、精神病、心脑血管疾病等三十种治疗费用高的慢性疾病，全部就医费用100%由国民医疗保险承担，实行完全报销。因此，平均起来，医疗费用报销率达90%。
为了降低不断增长的卫生支出，《健康保险法》重视初级与二级预防保健的衔接，并规定二级预防保健中某些项目一定的自付比例，限制多余的不必要的检查项目，减少非必需药物补贴比率（从70%减为40%）。法国医疗保险系统还具有方便的特点。病人使用存储个人全面医疗信息微型芯片的社会保障卡，医生可立即获悉病人的个人记录。通过该卡，病人几乎可立即获得医疗保健的社保偿付：当它在卫生保健设施进行扫描，个人就医应由社保偿付的那部分费用，将以电子资金的形式被迅速存入病人的银行账户。根椐《健康保险法》，法国政府在健康保险方面主要有三项职责：
第一，政府财政支持。每年，法国议会都通过一项有关为公众健康支出的年度预算法案。这项预算资金为社会保障和结算系统提供资金，其融资渠道包括所得税和一般社会税——一种于1991年推出的补充收入税（7.5％），以帮助弥补医疗成本；其中5.25％帮助支付医疗制度。2004年，雇主工资税为大约一半的国民健康保险支出提供资金；一般社会税收贡献了约36％，其余资金则来自针对烟草和酒精和制药业征收的特别税。
第二，确定药品价格和医疗服务偿付价格作为社会保障（Sécurité Sociale）机构的支付依据。药品经医生和专家委员会确定其疗效和安全性后，价格由卫生部（长）根据邻国平均售价直接与制造商谈判确定。医疗服务偿付价格则与代表医生的组织以及患者组织或者工会代表机构每年确定一次。
第三，监督健康保险基金营运和公立医院网络运行，覆盖范围和报销的细节，由健康保险基金与工会代表机构谈判确定应通过谈判达成的医药（疗）费率。这意味着医生可以按他的咨询或检查的意愿自由地收取费用，但社会保障制度只按预先设定的比率偿还。这些费率每年通过与代表医生的组织谈判设定。
法国医疗保险法的影响
在法国医疗保险法律制度框架下，法国医疗保障体系一直遵循普及性、整体性、互助性和劳资双方共同管理等原则，拥有医疗服务与报销效率高、基本覆盖全部人口、用户满意度高等诸多优点。不仅如此，医疗保险法对整个法国卫生体系同样具有重要影响，使该体系拥有能自我调节的市场、卫生公平——“人人都有权接受医疗服务”，医疗保健全覆盖，医疗机构和服务广泛的多样性，高质量的医疗保健服务，近乎完全的病人自由——患者对医院、医生和就医时间的自由选择，医生的自由执业和尽职尽责——所有执业医师，不论在公立医院，还是私人开业，都有机会参与国家公共医疗保险，以及最佳综合效能。
究其原因，法国医疗保险法吸收了德国医疗保险法和英国国家卫生服务法两个方面的思想元素，使法国卫生体系兼容德国和英国两种模式的优点，形成了自己的特点，构建了一个“国家干预、集体互助、多种体制和保护自由开业”的卫生体系。这种独特的卫生体系，据说是戴高乐主义（Gaullist）和共产主义的代表在国会（French parliament）妥协的产物：保守的戴高乐主义反对国家经营的卫生体系，而共产主义则支持一个基于英国贝弗里奇模式完全国有化的卫生体系。
历史上，循俾斯麦模式的法国卫生体系在社会医疗保险立法方面曾经大大落后于德国。但是，二战以后，随着欧洲一体化的进程，法国的医疗保障和医疗卫生服务又汲取了英国模式的某些特点，调整、规范其卫生体系的医疗保险法律制度日益完善，人口健康状况、就医的及时性、卫生公平性、医疗保险覆盖的全民性、卫生体系对不同人群健康需求的反应性、财政负担的分配和医生就业自由度等指标超前，卫生体系的综合效能2000年在WHO的评估中位居第一，人均期望寿命达到了80岁以上。不足之处是全国卫生总费用、人均卫生费用和个人负担比例，在大多数年份，不仅明显高于英国，而且也高于除瑞士外的任何一个欧洲联盟其他成员国。
当前，法国卫生体系尽管面临严重的财政赤字，其独特而复杂的公共和私人医疗卫生融资机制，能够兼顾自由主义和共产主义对医疗保健服务的需求，促使一些美国卫生改革的倡导者期望以法国的医疗保险制度为指导。
法国医疗保险法，在理念和制度上十分重视医患双方的自由：所有执业医师，不论在公立医院，还是私人开业，都有机会参与国家公共医疗保险；医患双方都享有自由，医生可以在多个医疗机构执业，患者可以选择医院和医生，特别是尊重病人就医选择从而实现健康权保护的自由。与英国法对居民就诊地点实行严格限定的制度不同，法国法允许患者自由选择就医地点。法国人无论其收入水平，都有权利在医疗服务提供者之间选择。例如，他们可以选择通科医生和专家，或选择公共、私人、各种大学或综合性医院。此外，这种自由度还表现在，法国并不存在其他国家由政府支持的国家卫生服务体系易见的等候手术的现象。
但选择的自由是有代价的。几十年来，财政的可持续性一直是法国卫生体系的一个重要问题，巨额赤字一直困扰该体系。法国的人均卫生费用，2003年为2903美元，2005年升至3449美元，卫生费用占GDP的百分比分别为10.1%和11.1%。2009年，这两方面的数据，法国分别达到3978美元和11.8%。因此，随着卫生费用不断高企，法国政府近年来通过立法试图采取一系列控制成本的卫生改革，包括减少医院病床数、限制可报销药品和新的共同支付的处方药数，采用慢性疾病管理规程（protocols for the management of chronic illness），并在基层医疗或初级卫生保健引进志愿把关制度（voluntary gatekeeping system），实质是借鉴英国法适度限制就医选择的自由，如要求患者到医院就诊须有全科医生的推介。
总之，法国医疗保险法建立了面向全社会、覆盖全社会，保障全社会成员获得医疗卫生服务的法律制度，即普遍保障制度（法语la Couverture maladie universelle）。这意味着法国政府有义务保障本国国民、合法居住达一定期限的外国人多样化的医疗权利和广泛的自由。
法国医疗保险法的核心理念
法国是如何调和个人自由与社会平等——人人平等的机会，这两个相互竞争的理想，以保证医疗保健全面覆盖的同时能够保护病人和医生的自由？有学者比较法国与美国卫生体系及相关制度后，认为两国一直同样在致力于实现医疗保健方面自由和平等的理想，两国医疗保险系统都利用一种公私混合的融资结构，维持以付费获得服务为基础的运作以偿还医生的酬劳，实行医师执业自治（practice autonomy）和病人选择医生。然而，在世界卫生组织2000年全球各国卫生体系排名中，为什么法国第一，而美国仅仅排在第37的位置？本文认为，从法国医疗保险法的精神气质来看，下列两个因素，正是美国医疗保险制度所缺少的，这使美国卫生体系显得费而不惠。
（一）强调国民团结与合作
法国医疗保险法强调团结哲学（consolidation philology），在抵御疾病风险方面，重视发挥社会成员团结与合作的作用。法国人认为，竞争可能导致私有化，于是从团结哲学出发，认为这将是不可接受的。为了防止医疗设施私有化，法国公民和非公民根据自己的经济能力作出贡献；同时，通过公共及私人补充健康保险基金，几乎所有的法国公民接受照顾，一般不允许通过降低健康保险的保费竞争。《社会保障法典》和《健康保险法》共同构建一个以政府为主导，调动社会力量，通过多种渠道筹措资金，促进健康公平和风险分担的医疗保险制度，许诺并能保证高质量的医疗保健服务和近乎完全的病人自由，允许医疗保健系统对需要日常保健帮助的家庭提供额外援助。
这种在医疗保健领域强调国民团结与合作的哲学，使法国超过96%的人口，医疗要么完全免费或报销100%；而且“病情越严重，获得保障越多”。例如，癌症病人可获得任何可能有效的药物，包括最昂贵药和仍处在试验阶段尚未批准上市的药物——前提当然是患者同意使用。大约有30种重大疾病，包括癌症、糖尿病和其他慢性疾病，公民可以收到100％的医疗保险，这包括所有药品，实验性药物亦在其中。
（二）注重发挥政府与市场的双重优势
从法国医疗保险法可以看到，法国卫生体系遵循国家主导的径路的同时，注重发挥政府与市场的双重优势，实现了全民健康保险。例如，根据《健康保险法》，强制性的国民健康保险制度主要保大病而对门诊轻症患者实行有限保障的机制。这一制度使90%以上的法国人都有主动利用商业健康保险弥补国民健康保险不足的积极性。补充商业医疗保险对于国民健康保险制度没有覆盖的医疗收费，提供一个大范围的私人补充保险（private complementary insurance）。私人补充保险往往由雇主支付，市场竞争非常激烈，85％的法国人从中受益，这意味着保费通常是温和的补贴和福利。法国健康保障立法这种国家干预为主、市场补充调节的制度安排，使法国人在健康权实现方面享有高度自由，真正体现了健康权的本质。超过96％的人口，医疗或者是完全免费的，或者是100％报销，并要求法国政府为民众提供多样化和全面的医疗权利，在提供一个普遍覆盖的同时，法国人有企图减低成本提高系统效率的规划。这是法国拥有全球最佳卫生体系的根本原因。
相比之下，美国走的则是市场化道路，注重发挥私人保险公司的作用，推广商业保险，政府只保证老人和极差的覆盖范围。这种差别使美国卫生体系的综合效能、人均卫生费用和个人负担比例三项指标明显逊色于法国。美国卫生体系人均卫生费用高，个人负担重，但是人均期望寿命、新生儿死亡率等质量-效率指标并不乐观。
总之，透过法国医疗保险法，可以看到戴高乐主义所代表的自由主义与共产主义所追求的国家计划的统一，看到计划与市场、规划与合同、监管与自主权的融合，而平等地服务于对每一个有保健需要的人的关爱。
几点启示
法国卫生体系具有最佳综合效能，其原因，除了该国人口好的健康指标如平均寿命外，与法国医疗保险法成功地调和了个人自由与社会平等这两个相互竞争的理想，密不可分。这种核心理念和价值观，直接来源于法国宪法所宣示的自由、平等和博爱。正是法国宪法所确认的这三重价值，使自由主义和共产主义在法国医疗保险法中得到了较为完美的统一。这对于在“健康中国”战略背景下，通过基本医疗卫生立法建设统一的中国医疗保险法律制度，具有一定的参考价值：
1.为了实现“健康中国”战略目标，医疗保障法律制度建设要考虑的最根本的问题是，如何从国情出发保障基本医疗卫生服务的公平性、可及性、可选择性，以及较好的服务质量和相对低的卫生支出，体现国家提供的基本医疗卫生服务的合理性、平等性、非歧视和透明度。为此，中国医疗保障法律制度的建设和完善，同样应当强调国民团结与合作，发挥政府与市场的双重优势，兼顾自由主义和共产主义两种思想对医疗卫生服务目的、功能和作用的认知。
2.法国《健康保险法》将基本医疗保险、非赢利性的互助基金会和商业保险三种适合本国国情的健康保障方式规定于一部法律之中，使它们在健康保障方面互为补充。而且，商业补充保险法律制度设定较低的投保条件，投保费以普通居民可负担为原则，且提供较高的保障。这意味着有严重或慢性疾病的人，法国健康保险100％报销费用的同时，并对他们放弃共同支付费用的要求。这样的健康保险立法模式和制度安排，对于中国制定统一的健康保险法律制度，结束当前保险法与社会保险法调整各类医疗保险的分割状态，有重要借鉴价值。
3.在社会保障法律框架下，法国卫生体系确立了一个卫生行政实行大部制的管理体制，即各级政府卫生行政管理与其他社会事务行政管理合为一个部门，对同级政府负责。法国卫生体系最高领导机构实行大部制这一事实，说明由卫生行政部门统一领导全国医疗保障、医疗卫生服务和药品供应保障几大系统的工作，有利于提高整个卫生体系的效能。在大健康观的指引下，中国的医保、医疗与医药“三医”联动改革，同样需要有一个常设权威机构统一领导指挥，公平地协调各方利益。这敦促我们认真考虑中国卫生体系的行政管理体制。
总之，为了实现健康中国战略目标，进一步深入地研究法国健康保险法律制度的理念、原则、制度和具体运作，追踪其改革动向，是必要的。