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“政府+医院+企业+保险”共同打造分级诊疗“成都高新模式”

让孩子在家门口享受不贵的优质医疗服务

发布时间:2019-05-15 08:22:14    作者:    来源:中国保险报网

□记者 朱艳霞

“看个病像打仗,挂个号像春运。”这句话描述的是儿科看病的情形。春运一年只有一次,但是在很多儿童医院和综合型大医院儿科诊室,这种情形却是天天上演。

“华西妇儿联盟和微信公号‘超级妈力’,让孩子看病不再那么难了。家门口就能找到放心的好医生,如有需要,也能快速转诊到华西附二院。”家住成都高新区的王芳(化名)对《中国保险报》记者表示。

王芳所说的“华西妇儿联盟”,是成都高新区联合华西附二院(四川大学华西第二医院)、中国国投高新产业投资有限公司(以下简称“国投高新”)共同打造的分级诊疗“成都高新模式”。该模式不仅让居民在家门口就能享受到华西附二院标准的儿科医疗服务,还通过纳入相互保险,有效帮助患儿家庭解决“门诊费用高、儿科用药贵、大病负担重”的问题。

5月10日,成都高新区管委会与众惠财险相互保险社(以下简称“众惠相互”)签署战略合作协议,以相互保险助力分级诊疗“成都高新模式”, 建设全国首个妇儿全周期健康管理示范区。

让优质的医疗资源下沉到基层

华西附二院为四川地区医疗资源最为紧缺的医院之一,经常出现通宵排队挂号、彩超提前几天预约、床位要排一个月等现象,就医很不方便。但这里拥有优质的妇儿医疗资源和医术水平,又是病友极为信赖的医院。

2017年,华西妇儿联盟发起成立。该联盟以培养“群众家门口的优质儿科医生”为目标,成立由华西附二院、高新区卫健部门、医学协会共同参与的质量控制委员会,建立面向基层社区卫生服务中心和医生的准入体系,规范用药、诊疗、转诊、随访等标准,并组织医生培训工作。

“经认证的联盟医生,统一使用标准化的华西附二院病历,由医院对病历质量和诊疗方案进行监督把关,并对联盟医生问诊、查体、检查、用药等诊疗行为开展个性化评价指导。”华西附二院党委书记王素霞介绍,目前,已建立《华西妇儿联盟培训及考核体系》,制定《结构化病历填写规范制度》《规范化转诊和处置制度》等质控标准,对50类儿科常见病临床路径等开展培训,联盟医生考核认证率控制在10%以内。

值得关注的是,国投高新和华西附二院共同开发了华西妇儿联盟分级诊疗转诊系统。服务端,儿童家庭通过微信公号“超级妈力”可享受档案查询、线上问诊等服务,并开通预约挂号服务,引导患儿就近在基层社区卫生服务中心首诊;管理端,联通了华西附二院和联盟内社区卫生服务中心,如遇危急重症和疑难病症,可享受华西附二院绿色转诊通道。

2018年4月,王芳的孩子感冒咳嗽了几天还不见好,她便通过“超级妈力”在家附近找到了华西妇儿联盟的社区医生陈伟。在社区医院,看着陈伟仔细询问病情,端着听诊器认真查体,十分耐心地和孩子沟通,王芳心里很踏实。

看诊后,陈伟判断孩子可能患有先天性心脏病,需要转诊。王芳认为医生就喜欢把事情严重化,便没有理会转诊的建议。但是,十几天后,孩子又感冒了,而且陈伟询问过的一些症状陆续发生。王芳决定再约一次陈伟。陈伟再次为孩子仔细查体,依然坚持孩子患有先心病。在陈伟的帮助下,孩子经过华西妇儿联盟,顺利转进华西附二院。两天后,孩子被确诊为先心病。

万幸没有错过最佳治疗时间,王芳的孩子通过手术恢复了健康。

“该项目不仅有效提升了基层医生的儿科诊疗能力,还增进了居民对基层医生的信任,让基层首诊成为可能。”作为首批加入华西妇儿联盟的社区卫生服务中心之一,成都高新区中和社区卫生服务中心主任罗洪林表示,加入联盟后,中心儿科总诊疗人次得到快速增长,这一模式也得到辖区家长的广泛好评。

据了解,目前,华西妇儿联盟已为成都市21302人次轻症儿童提供线上预约、标准化看诊及直付结算体验,近1.5万人次的基层就诊量中仅1.2%患儿转诊到华西附二院。试点区域中,基层儿科看诊人次同比增长79.8%,次均看诊费用55.68元,同比下降34.20%。

创新筹资支付机制

为解决“门诊费用高,儿科用药贵”的问题,成都高新区坚持社会保险为主、相互保险为补充,探索非盈利性相互保险支持等医疗金融创新。由众惠相互牵头开发医联体内家庭医生服务卡、家庭医生互助计划、单病种付费等产品,由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。

其中,以“宝无忧家庭医生互助计划”为代表的系列相互保险产品,通过定期收取固定保险费用,向被保险人提供家庭医生医疗服务和医保报销目录外的补充报销保障,有效解决患儿家庭门诊及用药负担。今年3月以来,已有50位医生参与发起该计划,3000余名用户主动选择加入该计划。

据了解,该产品提供无门槛的2000元门诊费用直赔。此外,对因病情需要转诊华西二院所产生的住院费用进行有效兜底,经社保、少儿互助金报销后,最高保障可达100万元,避免罹患重疾大病的患儿家庭因病致贫、因病返贫。

“这款产品不向任何单位和个人支付手续费及佣金,严格控制自身经营成本,旨在将资源最大限度用在被保险人保障和健康管理服务方面。”众惠相互董事长李静介绍,相互保险是介于社保与传统商业保险之间的普惠性非盈利性保险形态。会员既是保单持有人,又是相互保险权益所有人,既可以参与产品设计,也能够对诊疗及健康管理服务进行评价、监督并提出改进建议,其评价和反馈更将作为医生考核、激励、淘汰等的重要参考指标。

李静还表示,为持续提升被保险人保障及服务水平,年度互助保险基金结余中不低于70%部分将用于提升改善健康管理服务机构和合作社区门诊部的服务条件、培训或奖励健康管理服务机构和相关医疗机构人员。

多方协同合理控费

“华西妇儿联盟有效缓解了患儿三甲医院就医难、社区医院就医质量低、政府卫生投入负担重等问题。”成都高新区相关负责人表示,该模式将有效推动医疗费用由被动监督向医生主动优化诊疗路径管控医疗费用转变。

据了解,联盟各方基于大健康服务理念,以规范性诊疗为基础,通过基层医院和家庭医生对社区儿童的主动管理、精准健康指导,让儿童“早预防、少得病、小花费、快康复”,提升儿童的健康水平。

华西妇儿联盟分级诊疗转诊系统将会对联盟医生的诊疗费用进行全面测算、日常追踪以及监测管理,强化与儿科常见病诊疗路径的比对,通过信息技术平台及时侦测排查费用异常情况,防范道德风险。

此外,基于相互保险权益共享机制进行结余分配奖励。因有效健康管理致使赔付费用产生结余,其绝大部分将用于医疗机构及医生奖励,以鼓励医生做好预防保健、杜绝过度医疗,合理降低诊疗费用以获得激励。

2018年底,四川省将“成都高新模式”向全省推广,截至目前,华西妇儿联盟已覆盖成都市9个区县,包括妇幼保健院8家、基层医疗机构107 家、认证家庭医生82名,并正向达州、巴中、眉山、资阳、西昌等地数十家医疗机构拓展。

王素霞表示,华西妇儿联盟将进一步夯实学校至家庭医生处的转诊网络,开展校医务室、保健室标准化建设,培训校医、保健员,实现校医、家庭医生、专科医生三位一体的协作服务框架。

李静则表示,众惠相互将继续在成都高新区加大投入,安排更多的工作人员和技术开发力量,配合成都高新区全国首个妇儿健康管理示范区建设,专营互助保险计划,并在全国范围内为推广“成都高新模式”提供金融工具支持,助力多层次健康保障市场建设。