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活化医保个人账户 着力减轻群众就医负担

发布时间:2019-05-15 19:44:46    作者:    来源:中国保险报网

中国保险报网讯【记者 朱艳霞】

近日,四川省医保局、四川省人社厅等四部门联合发文称,四川从今年起个人账户资金除职工本人使用外,扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用,实现家庭成员互助共济。有关活化医保个人账户的话题再次引发了社会的广泛关注。

近年来,我国各地在拓展个人账户作用上不断创新,包括拓展使用对象、弥补统筹部分、用于疾病预防、购买商业健康保险等。福州市医疗保障基金管理中心相关负责人表示,活化医保个人账户可以进一步规范职工基本医疗保险个人账户管理,提升职工医保个人账户余额的使用效率,满足参保职工多样化、多层次的保障需求。

统筹基金和个人账户

我国自1988年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),明确指出要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。国家医保局发布的最新数据显示,2018年我国职工基本医疗保险个人账户积累高达7144.42 亿元。

个人账户的设立有利于实现公平(统筹账户)和效率(个人账户)兼顾的原则,通过纵向积累为老龄化做准备,并成功实现了公费医疗制度向社会医保制度的转换。但同时,在发展过程中,也面临一些问题,如对健康状况差的人群难以提供门诊有效保障;个人账户占比大,挤占了统筹基金;违规行为多发,管理成本高。

近年来,各地在拓展个人账户作用上不断创新,包括拓展使用对象(参保人直系亲属可以使用其个账余额支付医疗费中个人自付部分、用于缴纳城乡居民基本医保费用)、弥补统筹部分(用门诊统筹来弥补个人账户共济作用小的缺陷,主要用于慢性病、特殊病种的补偿)、用于疾病预防(用于支付家人购买疫苗的费用等)、购买商业健康保险(运用个人账户余额,购买商业健康险,医疗保障加倍)等。

医保个人账户的个人属性,决定了面对个人账户资金积淀等问题不会将个人账户贸然取消或者直接统筹。就各省市地方实际情况而言,医保个人账户内资金沉淀总体较多,如果直接取消势也必会影响到居民的利益,引起强烈社会反响。未来个账政策或有调整,如逐步用门诊统筹替代不完美的个人账户或将增量个账逐步纳入门诊统筹。但目前,以个人账户的保留为前提的活化政策需要基于国家政策和号召尽可能激活个人账户的保障功能,提高参保职工保障程度,最大程度地发挥基本医疗保险制度的效用。

鼓励个人账户购买商业保险

事实上,个账活化项目需要政府部门、商保公司、系统服务方的共同协作。据统计,2012年以来,我国辽宁、江苏、上海、云南、浙江等10多个省份先后出台了鼓励个人账户购买商业健康保险的文件,通过费用杠杆解决了重特大疾病导致的高额医疗费用问题,成为深受百姓欢迎的惠民工程。

2017年泰康保险在沈阳率先推出与沈阳医保局及第三方合作,根据医保大数据量身打造、精准定价,实现自动核保的“e保有约”产品。据了解,该产品是市场上第一款真正意义上的免健康告知的住院医疗保险产品。投保后,凡在二级及二级以上医保定点医院普通部发生合理的住院费用,不限医保目录,经医保报销后可直接按50%的比例进行再次报销,最高每年可赔付200万元。同时,泰康保险积极利用互联网思维拓宽现有销售渠道,和腾讯微保合作推广,沈阳市职工可以在微信上通过微信钱包、银行卡直接购买。自上市以来,已有1万名沈阳市民选择这款补充保障。

着力减轻群众就医负担

从福建省来看,福州市人社局于2015年7月下发《关于使用医保个人账户资金购买与职工基本医保相衔接的商业补充保险有关问题的通知》,因原政策要求个人账户资金余额超过5000元部分才可用于购买商业保险,保费产出并不理想。2017年10月福州市医保局下发《关于规范我市职工基本医疗保险个人账户管理的通知》,12月下发《关于规范职工医保个人账户购买商业健康保险的通知》,进一步降低了保险公司和产品的准入要求,取消了职工医保个人账户购买商业健康保险需要预留5000元余额的门槛限制,极大的便利了参保职工的购买。

泰康养老福建分公司在2017年新政策出台后首家进行申报,首家系统对接,并于2018年6月份率先出单。该公司采取的是客户在线投保模式(PC端或移动端),客户校验医保卡个人信息后,选择产品完成投保,在线授权医保系统冻结(实时扣减)个人账户相应金额。此种线上模式是基于接口模式的系统对接,参保人全流程线上操作,方便快捷,客户体验好。投保、扣费、承保一次操作完成,后续再和医保中心定期结算保费。

截至2019年3月底,泰康养老福建分公司累计出单184件,直接产出个账保费近75万,含带动银行卡缴费突破200万。由于公司报备的产品为终身重疾长期险种,客户主要选择20年期缴费,已实际锁定保费超过4000万。同时,根据省内各地市医保局的个账政策动向,该公司也积极保持跟进。目前已向龙岩、三明、宁德三地提出准入申请,龙岩进行系统对接中。

“目前泰康养老福建分公司已向福州市医保局报备了‘e保有约’产品,正在进行系统对接,预计今年上半年福州市职工可以购买到这款医疗保险。”上述泰康养老福建分公司相关负责人透露,计划在福州上线后向宁德、龙岩、三明进一步推广,并联合微保开放在微信端的购买通道,让福建省广大职工有更多的途径接触到普惠利民的保险产品。

目前已有泰康养老、人保健康、中国人寿、平安养老等10余家险企在福州市医保局备案可使用职工医保个人账户购买的商业健康保险产品,涵盖重疾保障、医疗费用再赔付、护理保障、健康管理、住院津贴、意外伤害等多款长、短期保险。其中重疾险和医疗险占比超过50%。

“用医保个人账户购买商业健康险,可以进一步规范职工基本医疗保险个人账户管理,提升职工医保个人账户余额的使用效率,满足参保职工多样化、多层次的保障需求,提高医疗费用的补偿水平和重大疾病的保障能力。”福州市医疗保障基金管理中心相关业务负责人表示,未来,医管中心将与福建银保监局、商保公司继续在职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险、健康扶贫商业补充保险等方面深入开展合作,着力减轻群众就医负担,增强群众获得感。