“重振国寿”排头兵——《中国保险报》记者调研江苏国寿纪实
发布时间：2019-08-05 08:51:51 作者： 来源：中国保险报网
编者按：
江苏作为保险大省，向来都是“兵家必争之地”。近日，《中国保险报》记者到苏州、靖江、南京等地进行了实地采访，了解到江苏国寿通过科技赋能提升理赔服务、探索精准扶贫新模式、深入践行市场化改革等途径担当“重振国寿”的排头兵。
记者 朱艳霞
当前，中国人寿系统正在蹄疾步稳地推进重振国寿战略。中国人寿保险股份有限公司总裁助理、江苏国寿总经理赵国栋表示，重振国寿就要在把握行业发展大势的同时，追求可持续和高质量发展。江苏国寿围绕可持续和高质量发展做了很多文章，这些做法影响的不仅仅是当前，更多的是为未来布局高质量发展。
黄梅天里的惊喜
“商保直付”通过“医疗+保险+互联网”的模式，不仅给客户带来了方便，还能减轻资金垫付压力、提高就医效率、改善就医体验。
苏州的黄梅天又热又湿，张英的女儿因身体不适前往苏州市立医院就诊，诊断为小儿支气管肺炎，医生安排住院治疗。夫妻俩请假带着孩子在医院看病，这几天又是排队又是拿药，早已心力交瘁。
就在张英结账时，医院提示其女儿沈晏有一份商业医疗险的保单，可同时申请理赔。在张英的同意下，医院为沈晏向中国人寿系统发起了直赔请求，并在5秒内理赔成功。于是，除去医保、商保报销费用，她只支付了自费部分830元。
“以往需要等治疗结束后，将孩子的就诊发票以及相关资料提供给保险公司业务员，等待理赔结果，没想到现在5秒就直赔成功了。”张英惊喜地说道。
张英所说的直赔是今年5月份苏州市立医院与中国人寿苏州市分公司共同推出的“商保直付”平台，医院医疗信息管理系统在社保结算同时进行商保结算，保险公司通过与医院数据交换获取信息，系统直接结算，符合直赔条件的客户，无需提出理赔申请，无需递交资料。同时，进行直赔的客户在其相关医疗费用单子的右上方会有详细金额说明，可以让客户一目了然知道赔付情况。
“我们花了一年多的时间专门设计了一套系统，对应各种理赔设定，经过测试，所有医疗费用类险种均可实现与医院系统对接。”中国人寿苏州市分公司副总经理袁鑫表示，这是深入推进重振国寿创新驱动发展战略在服务领域的探索与尝试，也是不断升级理赔服务的重要举措之一。
据了解，截至7月中旬，“商保直付”平台上线2个多月以来，已成功结算100余笔，很多客户反馈“还没有意识到就已经完成了商业医疗险的理赔”。“商保直付”通过“医疗+保险+互联网”的模式，不仅给客户带来了方便，还能减轻资金垫付压力、提高就医效率、改善就医体验。
但是，每个医院都有自己的结算系统，相应地修改成统一的系统对接“商保直付”平台几乎是不可能的事。此外，这种模式需要医院先行垫付保险公司的商业赔款，事后由保险公司每月定期与医院核对结算资金。
袁鑫坦言，“商保直付”推广的最大难点是与医院的谈判。目前，他们只与苏州市立医院建立了平台对接。这一模式目前得到政府部门、医院、客户的一致认可。“我们也在摸索中前行。”据他介绍，近期，“商保直付”平台将在太仓人民医院、木渎人民医院、吴中人民医院这3家医院开通。
接下来，中国人寿苏州市分公司还将引入智能化“控方控药”平台，进一步减少健康险非合理赔付。这一平台通过医学合理性审核平台进行特定险种、特定客户群的药品审核，实现对非合理区间用药的管控。医生在开处方时，系统会对能获得商保理赔的药品进行提示。若医生优先使用这类药品，客户就能更好地减轻经济负担。
1个贫困户1张“126”卡
“126”模式在充分调研的基础上，将失独家庭、边缘贫困户、突发重大疾病人员等纳入救助范畴，实行一个平衡动态管理。
近年来，我国扶贫工作的重心逐渐转移到精准扶贫上，强调找准目标，对症下药。在苏中地区，因病致贫、返贫已成为贫困户脱贫的最大“拦路虎”。记者了解到，靖江市新桥镇自2017年起试点“126”医疗精准扶贫模式，通过政府、保险公司和医疗机构合作，整合各类扶贫资金，为低收入农户投保医疗救助险，使贫困群体就医自付费用和自付比例实现了“双下降”。
在新桥镇，记者见到了贫困户龚国平。他是礼士村七组的村民，患有先天性心肌炎，每年都要进行3次左右的住院治疗，花费约1万元。他家里一共四口人，上有年迈的老母亲，妻子患有精神疾病，女儿在镇上一家工厂务工，每月仅有2000多元的收入。
“去年，我住了3次院，经过医保、民政救助等，自己一共拿了1200元的费用，而今年，我也住了3次院，在结算时出示‘126’卡，每次自费只用100来块钱。”龚国平表示，“投保医疗救助险后，自己不用去找各个部门申请，但是得到的救助比之前每个部门加起来的补助都多。”
龚国平所说的“126”卡便是新桥镇为每位贫困户特别制作的《精准医疗救助卡》。
新桥镇党委副书记、镇长陈伟介绍，新桥镇现有贫困人口约1500人，其中54%都属于因病致贫、返贫。为实现精准扶贫，新桥镇自2017年12月1日开始试点“126”医疗精准扶贫模式。其中“1”是指建立一套精准医疗保险救助机制，即政府通过采购确定合作保险公司，为每个贫困户购买精准医疗救助保险，发放《精准医疗救助卡》。“2”是指明确两个流程，即门诊住院就医及救助报销两个流程，从入院、检查、治疗、出院、报销实行全方位精准服务。“6”是指建立六个库，即政府联合定点医疗机构制定贫困人员库、健康档案库、首选药品耗材目录库、首选检查治疗目录库、首选定点医疗机构库和技术合作单位及专家库。
值得一提的是，“126”模式并未将绝对贫困作为唯一的救助条件，而是在充分调研的基础上，将失独家庭、边缘贫困户、突发重大疾病人员等纳入救助范畴，实行一个平衡动态管理。此外，该模式集中统筹政府每年拨付给民政救助、红十字会、慈善总会等专项补助资金及各种慰问金。政府用这笔资金统一为受助对象购买医疗费用补充保险，使困难群众的损失补偿及补偿便捷度明显提升。在保险公司的选择上，通过招标的形式确定由中国人寿作为承保机构，开发精准医疗救助保险及一站式结报软件，为贫困户报销医保范围内、外自负部分的相关医疗费用。通过竞标，保费在标准费率基础上大幅下降，从每人800元降至400元。
中国人寿靖江支公司经理徐爱东表示，保费下降后虽然亏损明显，一年半的赔付率已超过了100%，但“126”模式是保险参与扶贫的有益探索，他们也将积极投入到这个项目中。
截至6月底，贫困群众就医自付费用和自付比例实现“双下降”，同一病种住院费用下降25%，自付比例下降30%。此外，医疗费用综合报销比例提升20%，达到90%以上。
南京大学商学院金融与保险学系副教授杨波认为，医疗精准扶贫的难点在于“精准”，在“126”模式中，精准定位帮扶群体，不仅在资金来源上实现了“开源”，也在资金使用上达到了“节流”的效果。政府、医院、保险公司相互配合，简化了报销流程，受助对象不需要经过复杂的申报程序，就能获得最大的保障。在推广方面，他表示，“126”模式是针对因病致贫、返贫而设计的模式，推广地区需要具备“因病致贫为主要致贫原因”这一条件。
赋能职场 做强个险
通过为职场经营提供战略、机制、培训、科技等方面综合赋能，激发职场经营活力，实现转型升级重点突破。
“江苏国寿的主要矛盾是低质量的队伍水平与高质量发展之间的矛盾，这也是寿险行业一个比较普遍的问题，如何提高对代理人队伍的管理水平？我认为矛盾的主要方面就在职场经营。”赵国栋表示，从去年8月份开始，江苏国寿便开始深度布局职场经营，以生产单元为重心，持续加大基层、基础、基建“三基”建设力度。
具体来说，围绕激活基层，将人才向基层流动、资源向基层倾斜。如，从今年开始，年度新增绩效工资总额全部用于提升县支公司员工收入，并对低职级员工实行最低收入保障；减少省市统筹，提高资源一次性分配比例，优先保障基层发展所需。围绕夯实基础，在夯实队伍基础上精耕细作、扩量提质，在强化管理基础上精益求精、提升能力。围绕抓好基建，出台了销售职场标准化建设实施方案和费用补贴方案，规划3年时间对销售职场进行标准化和功能化改造，使职场数量与队伍发展需求相匹配、质量与转型升级要求相适应。
赵国栋表示，通过为职场经营提供战略、机制、培训、科技等方面综合赋能，激发职场经营活力，实现转型升级重点突破。以企业家的思维、标准来定位和培养职场经理，加快老职场团队改造、新职场团队打造和新型销售队伍建设，促进管理标准化、团队企业化、职场规模化和机构大型化。
此外，江苏国寿还出台了中心支公司和营销部管理方案，加强资源配置、职级管理和薪酬激励等政策倾斜，激发基层单位自我发展、自主经营。
“多年来，江苏国寿在系统内和江苏地区一直保持领先地位，总结的话就是个险强，而个险强就强在基层。而基层各个分支公司并不是靠上面来推，而是坚持自主经营。比如，开门红时期，分公司只是下达一个目标和一个方案，各个分支公司都是自主经营，他们敢于承担，发扬永不服输的精神，获得了一次次的胜利。”赵国栋说。
据了解，2019年上半年，江苏国寿达成总保费406.2亿元，同比增长6.8%，年度保费有望实现600亿元，系统贡献继续稳居第一，市场份额保持大幅领先，个险“双领先”优势全面提升，重振国寿取得了阶段性成果。
编者按：
江苏作为保险大省，向来都是“兵家必争之地”。近日，《中国保险报》记者到苏州、靖江、南京等地进行了实地采访，了解到江苏国寿通过科技赋能提升理赔服务、探索精准扶贫新模式、深入践行市场化改革等途径担当“重振国寿”的排头兵。
记者 朱艳霞
当前，中国人寿系统正在蹄疾步稳地推进重振国寿战略。中国人寿保险股份有限公司总裁助理、江苏国寿总经理赵国栋表示，重振国寿就要在把握行业发展大势的同时，追求可持续和高质量发展。江苏国寿围绕可持续和高质量发展做了很多文章，这些做法影响的不仅仅是当前，更多的是为未来布局高质量发展。
黄梅天里的惊喜
“商保直付”通过“医疗+保险+互联网”的模式，不仅给客户带来了方便，还能减轻资金垫付压力、提高就医效率、改善就医体验。
苏州的黄梅天又热又湿，张英的女儿因身体不适前往苏州市立医院就诊，诊断为小儿支气管肺炎，医生安排住院治疗。夫妻俩请假带着孩子在医院看病，这几天又是排队又是拿药，早已心力交瘁。
就在张英结账时，医院提示其女儿沈晏有一份商业医疗险的保单，可同时申请理赔。在张英的同意下，医院为沈晏向中国人寿系统发起了直赔请求，并在5秒内理赔成功。于是，除去医保、商保报销费用，她只支付了自费部分830元。
“以往需要等治疗结束后，将孩子的就诊发票以及相关资料提供给保险公司业务员，等待理赔结果，没想到现在5秒就直赔成功了。”张英惊喜地说道。
张英所说的直赔是今年5月份苏州市立医院与中国人寿苏州市分公司共同推出的“商保直付”平台，医院医疗信息管理系统在社保结算同时进行商保结算，保险公司通过与医院数据交换获取信息，系统直接结算，符合直赔条件的客户，无需提出理赔申请，无需递交资料。同时，进行直赔的客户在其相关医疗费用单子的右上方会有详细金额说明，可以让客户一目了然知道赔付情况。
“我们花了一年多的时间专门设计了一套系统，对应各种理赔设定，经过测试，所有医疗费用类险种均可实现与医院系统对接。”中国人寿苏州市分公司副总经理袁鑫表示，这是深入推进重振国寿创新驱动发展战略在服务领域的探索与尝试，也是不断升级理赔服务的重要举措之一。
据了解，截至7月中旬，“商保直付”平台上线2个多月以来，已成功结算100余笔，很多客户反馈“还没有意识到就已经完成了商业医疗险的理赔”。“商保直付”通过“医疗+保险+互联网”的模式，不仅给客户带来了方便，还能减轻资金垫付压力、提高就医效率、改善就医体验。
但是，每个医院都有自己的结算系统，相应地修改成统一的系统对接“商保直付”平台几乎是不可能的事。此外，这种模式需要医院先行垫付保险公司的商业赔款，事后由保险公司每月定期与医院核对结算资金。
袁鑫坦言，“商保直付”推广的最大难点是与医院的谈判。目前，他们只与苏州市立医院建立了平台对接。这一模式目前得到政府部门、医院、客户的一致认可。“我们也在摸索中前行。”据他介绍，近期，“商保直付”平台将在太仓人民医院、木渎人民医院、吴中人民医院这3家医院开通。
接下来，中国人寿苏州市分公司还将引入智能化“控方控药”平台，进一步减少健康险非合理赔付。这一平台通过医学合理性审核平台进行特定险种、特定客户群的药品审核，实现对非合理区间用药的管控。医生在开处方时，系统会对能获得商保理赔的药品进行提示。若医生优先使用这类药品，客户就能更好地减轻经济负担。
1个贫困户1张“126”卡
“126”模式在充分调研的基础上，将失独家庭、边缘贫困户、突发重大疾病人员等纳入救助范畴，实行一个平衡动态管理。
近年来，我国扶贫工作的重心逐渐转移到精准扶贫上，强调找准目标，对症下药。在苏中地区，因病致贫、返贫已成为贫困户脱贫的最大“拦路虎”。记者了解到，靖江市新桥镇自2017年起试点“126”医疗精准扶贫模式，通过政府、保险公司和医疗机构合作，整合各类扶贫资金，为低收入农户投保医疗救助险，使贫困群体就医自付费用和自付比例实现了“双下降”。
在新桥镇，记者见到了贫困户龚国平。他是礼士村七组的村民，患有先天性心肌炎，每年都要进行3次左右的住院治疗，花费约1万元。他家里一共四口人，上有年迈的老母亲，妻子患有精神疾病，女儿在镇上一家工厂务工，每月仅有2000多元的收入。
“去年，我住了3次院，经过医保、民政救助等，自己一共拿了1200元的费用，而今年，我也住了3次院，在结算时出示‘126’卡，每次自费只用100来块钱。”龚国平表示，“投保医疗救助险后，自己不用去找各个部门申请，但是得到的救助比之前每个部门加起来的补助都多。”
龚国平所说的“126”卡便是新桥镇为每位贫困户特别制作的《精准医疗救助卡》。
新桥镇党委副书记、镇长陈伟介绍，新桥镇现有贫困人口约1500人，其中54%都属于因病致贫、返贫。为实现精准扶贫，新桥镇自2017年12月1日开始试点“126”医疗精准扶贫模式。其中“1”是指建立一套精准医疗保险救助机制，即政府通过采购确定合作保险公司，为每个贫困户购买精准医疗救助保险，发放《精准医疗救助卡》。“2”是指明确两个流程，即门诊住院就医及救助报销两个流程，从入院、检查、治疗、出院、报销实行全方位精准服务。“6”是指建立六个库，即政府联合定点医疗机构制定贫困人员库、健康档案库、首选药品耗材目录库、首选检查治疗目录库、首选定点医疗机构库和技术合作单位及专家库。
值得一提的是，“126”模式并未将绝对贫困作为唯一的救助条件，而是在充分调研的基础上，将失独家庭、边缘贫困户、突发重大疾病人员等纳入救助范畴，实行一个平衡动态管理。此外，该模式集中统筹政府每年拨付给民政救助、红十字会、慈善总会等专项补助资金及各种慰问金。政府用这笔资金统一为受助对象购买医疗费用补充保险，使困难群众的损失补偿及补偿便捷度明显提升。在保险公司的选择上，通过招标的形式确定由中国人寿作为承保机构，开发精准医疗救助保险及一站式结报软件，为贫困户报销医保范围内、外自负部分的相关医疗费用。通过竞标，保费在标准费率基础上大幅下降，从每人800元降至400元。
中国人寿靖江支公司经理徐爱东表示，保费下降后虽然亏损明显，一年半的赔付率已超过了100%，但“126”模式是保险参与扶贫的有益探索，他们也将积极投入到这个项目中。
截至6月底，贫困群众就医自付费用和自付比例实现“双下降”，同一病种住院费用下降25%，自付比例下降30%。此外，医疗费用综合报销比例提升20%，达到90%以上。
南京大学商学院金融与保险学系副教授杨波认为，医疗精准扶贫的难点在于“精准”，在“126”模式中，精准定位帮扶群体，不仅在资金来源上实现了“开源”，也在资金使用上达到了“节流”的效果。政府、医院、保险公司相互配合，简化了报销流程，受助对象不需要经过复杂的申报程序，就能获得最大的保障。在推广方面，他表示，“126”模式是针对因病致贫、返贫而设计的模式，推广地区需要具备“因病致贫为主要致贫原因”这一条件。
赋能职场 做强个险
通过为职场经营提供战略、机制、培训、科技等方面综合赋能，激发职场经营活力，实现转型升级重点突破。
“江苏国寿的主要矛盾是低质量的队伍水平与高质量发展之间的矛盾，这也是寿险行业一个比较普遍的问题，如何提高对代理人队伍的管理水平？我认为矛盾的主要方面就在职场经营。”赵国栋表示，从去年8月份开始，江苏国寿便开始深度布局职场经营，以生产单元为重心，持续加大基层、基础、基建“三基”建设力度。
具体来说，围绕激活基层，将人才向基层流动、资源向基层倾斜。如，从今年开始，年度新增绩效工资总额全部用于提升县支公司员工收入，并对低职级员工实行最低收入保障；减少省市统筹，提高资源一次性分配比例，优先保障基层发展所需。围绕夯实基础，在夯实队伍基础上精耕细作、扩量提质，在强化管理基础上精益求精、提升能力。围绕抓好基建，出台了销售职场标准化建设实施方案和费用补贴方案，规划3年时间对销售职场进行标准化和功能化改造，使职场数量与队伍发展需求相匹配、质量与转型升级要求相适应。
赵国栋表示，通过为职场经营提供战略、机制、培训、科技等方面综合赋能，激发职场经营活力，实现转型升级重点突破。以企业家的思维、标准来定位和培养职场经理，加快老职场团队改造、新职场团队打造和新型销售队伍建设，促进管理标准化、团队企业化、职场规模化和机构大型化。
此外，江苏国寿还出台了中心支公司和营销部管理方案，加强资源配置、职级管理和薪酬激励等政策倾斜，激发基层单位自我发展、自主经营。
“多年来，江苏国寿在系统内和江苏地区一直保持领先地位，总结的话就是个险强，而个险强就强在基层。而基层各个分支公司并不是靠上面来推，而是坚持自主经营。比如，开门红时期，分公司只是下达一个目标和一个方案，各个分支公司都是自主经营，他们敢于承担，发扬永不服输的精神，获得了一次次的胜利。”赵国栋说。
据了解，2019年上半年，江苏国寿达成总保费406.2亿元，同比增长6.8%，年度保费有望实现600亿元，系统贡献继续稳居第一，市场份额保持大幅领先，个险“双领先”优势全面提升，重振国寿取得了阶段性成果。
