【决战决胜脱贫攻坚】“我很幸运，赶上了好时代”
——浙江国寿扶贫保险调查纪实 发布时间：2020-11-12 07:58:37 作者： 来源：中国银行保险报网
□梅琳
“前些年，医保报销自己负担比例大，经济承受不起，常熬着疼痛过日子。2018年起，基本医保加大病保险统筹，一年能报95%—97%。现在，我能按需用药，关节不那么疼痛，生活也能基本自理了。”浙江省金华市婺城区蒋堂镇胡家村的小胡对《中国银行保险报》说。
低收入大病患者的福音
今年32岁的小胡，出生14个月时被确诊为血友病患者，8岁时被确诊为血友病甲型重度患者。从小随爷爷奶奶生活，靠爷爷退休工资和奶奶田间劳作换取的微薄收入，维系高昂的医药费艰难度日。
据专家介绍，血友病是一种先天性出血性疾病，全身上下都有出血的危险。在出血急性期，血液对局部组织、血管及炎症会引起不适感，进而产生明显疼痛，相当于女性分娩时9-10级的疼痛级别。对血友病患者而言，控制疼痛对病情非常重要。
“我用的国产药每支400元左右，进口药每支1100-3500元。老一辈血友病患者之前因为用不起药，大都是忍痛熬过来的，膝关节、肘关节严重变形，甚至发生内出血危及生命。我很幸运，赶上了好时代，不仅让我有药可用、也用得起药了。未成年血友病患者的医保政策更好，基本上可做到零出血，能和正常孩子一样上体育课。”小胡说。
目前，小胡在阿里巴巴做“云客服”，月收入平均有1200元左右，补贴药费减轻了一些家庭负担，让他感觉生活充实、有盼头。
精准脱贫需要精准识别、精准施策。中国人寿浙江省分公司引导、推进辖内机构业务创新与实践，将大病保险、扶贫保险融入当地精准扶贫和决战决胜脱贫攻坚工作中。
普惠型“选缴保费法”
围绕精准扶贫，中国人寿金华市分公司开展大病保险的相关探索实践。2018年1月，金华市统一实施“选缴保费法”大病保险制度。参保群众在缴纳大病基本保费的基础上，增加“选缴”模块，每份100元，最高可缴纳3份，对应不同的待遇保障。
这种基本保费、选缴保费筹资增长机制由当地医保部门会同财政部门根据医疗费用增长情况、GDP增长水平、大病保险上年度支出情况共同确定。其中，基本保费按政府和单位60%比例、个人40%比例筹集；选缴保费标准，依据改革前当地大额保险实际运行情况和老百姓的承受能力确定。
据了解，不限人群、不限病种的“选缴保费法”大病保险不仅报销起付线低，从选缴前的1.9万元降至选缴后的6000元（2020年），报销比例从75%提高至85%，高于国家政策（60%）25个百分点，且不设最高报销限额；报销范围从“合规”扩大到“合理”，由浙江省规定的13种大病用药扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品；用材扩大到所有“合理治疗”必需的医保目录内超适应症和超限额医用材料；对特困人员、最低生活保障家庭成员实行补助或救助方式予以“兜底”保障。
“我一年基本医保加上大病保险的保费近2000元，全部由民政部门承担，特别是参保选缴保费大病保险后，大大减轻了家里的经济负担。”小胡说，去年他共花去药费200多万元，自负仅3%左右。
实行选缴保费大病保险后，金华市职工大病综合保障水平从70%提高到95%以上，城乡居民从60%提高到90%以上。截至2020年9月底，选缴保费大病保险共为金华市27.9万名大病患者减少医疗费用支出31.15亿元，资助人数8.21万人，资助金额2110.48万元，极大化解了群众特别是困难群众因患重特大疾病导致家庭灾难性支出的风险。
“采用分档统筹的办法统一了全市基本医保制度，而采用选缴保费的办法则统一了全市大病保险制度，是一项面向全市老百姓特别是困难群众的普惠型医保制度，较好地解决了现有基本医保和大病保险保障能力不足的问题。”金华市医保局党组书记、副局长周燕祥说。
低收入人群的“扶贫健康伞”
在浙江衢州，有一项被写入政府工作报告、列为2019年度民生工程的“扶贫健康保险”，以解决低收入群体因病因意外致贫、返贫为切入点，以医保外费用补偿补助为核心，由中国人寿衢州市分公司与衢州市县两级扶贫办共同推进，采用“政府监督、财政出资、微利经营”模式运作。2019年全市共97433人参保，年度赔付率80.26%。
近年来，衢州银保监分局鼓励和推动保险业创新，指导市保险行业协会组织辖内保险机构共同签订《衢州市保险创新项目保护自律公约》，明确创新项目范畴、保护内容、保护期限及违规违约处置机制四方面内容，有效保护行业创新积极性。
2020年，衢州国寿对扶贫健康保险作了创新升级，将参保对象患常见重大疾病、住院医保报销范围外费用、意外残疾等纳入扶贫健康保险责任范围，取消理赔起付线。其中，每个参保对象丙类、个人自付医疗费用补偿最高赔付限额上不封顶，意外残疾赔付保额由2万元提高至10万元，深化了保险扶贫力度。
同时，衢州国寿与人事劳动局、社会保障局共同开发了衢州市城乡居民基本医疗补充保险。该项目保费实行集体全额出资、集体与个人共同出资及个人全额出资等多种方式，提高了城乡居民基本医疗补偿比例，如项目所包含的意外死亡、意外残疾保障责任弥补了基本医疗的责任缺失，解决了以往的保障盲区；意外医疗及恶性肿瘤二次补偿责任提高了城乡居民医疗报销水平，完善了基本医疗保障责任。
“衢州市城乡居民基本医疗补充保险对基本医保需自付的15%部分，特别是意外、伤残医保目录外的门诊费用，包括一些大病费用的有效补充，提升了参保群众的获得感和认同感，在一定程度上减少、遏制因病致贫、因病返贫现象的发生，对构建和完善基本医疗、大病统筹、医疗救助、商业保险四位一体的民生保障体系起到促进作用。”衢州市衢江区医保局相关负责人表示。
“一次不跑”“一件不少”
困难群众健康有保障，服务也得跟的上。近年来，金华银保监分局鼓励和推动保险业积极践行健康浙江行动。金华市保险行业协会推动完善共保体组织架构，成立大病保险工作室，建立大病保险专属服务通道，配备专员稽核及医保窗口服务等。“选缴保费法”大病保险项目即通过招投标选取由金华国寿（主承保）、金华人保财险、金华太平洋寿险组成共保体承接项目运营。
针对部分农村群众对大病保险政策不了解、不熟悉等问题，共保体联合医保局、民政等部门通过开展合署办公、“四进”活动等；同时，各地推行缴费“掌上办”等模式，让参保群众“一次不跑”，赔案“一件不少”，实现医保办事“零证明、零距离、零见面、零跑腿”。以金华市区为例，2020年大病保险征缴期间新增或更改选缴保费份数的9.4万人次中有9.1万人次通过“浙里办”线上医疗保障专区办理，占比达96.8%。
针对理赔报销周期长、手续复杂、往返跑腿现象，浙江国寿积极引导和推动各级公司强化科技赋能，推出“简化办、就近办、联网办、联合办”等系列举措。金华、衢州等机构积极对接当地大数据发展管理局，在市医保局、扶贫办大力支持下，建设“理赔直付”平台，所有信息均由系统自动获取、自动处理、自动付款，全程无人工参与，解决了客户信息缺失、往返跑腿、服务专员工作量大等问题。截至2020年10月底，金华理赔直付案件共71173件，赔付金额1403.5万元；衢州理赔直付案件73876件，赔付金额83.2万元。
目前，浙江国寿已在全省11个地市57个县（市、区）开展低收入农户保险工作。2019年，浙江国寿为低收入人群提供风险保障达243.44亿元，全省总赔款3427.35万元，赔付人次50455人；今年以来，已为41万多低收入群众提供了保障。使命在肩，行稳致远，浙江国寿不让一个困难群众因病致贫、因病返贫，让老百姓敢看病、看得起病。
□梅琳
“前些年，医保报销自己负担比例大，经济承受不起，常熬着疼痛过日子。2018年起，基本医保加大病保险统筹，一年能报95%—97%。现在，我能按需用药，关节不那么疼痛，生活也能基本自理了。”浙江省金华市婺城区蒋堂镇胡家村的小胡对《中国银行保险报》说。
低收入大病患者的福音
今年32岁的小胡，出生14个月时被确诊为血友病患者，8岁时被确诊为血友病甲型重度患者。从小随爷爷奶奶生活，靠爷爷退休工资和奶奶田间劳作换取的微薄收入，维系高昂的医药费艰难度日。
据专家介绍，血友病是一种先天性出血性疾病，全身上下都有出血的危险。在出血急性期，血液对局部组织、血管及炎症会引起不适感，进而产生明显疼痛，相当于女性分娩时9-10级的疼痛级别。对血友病患者而言，控制疼痛对病情非常重要。
“我用的国产药每支400元左右，进口药每支1100-3500元。老一辈血友病患者之前因为用不起药，大都是忍痛熬过来的，膝关节、肘关节严重变形，甚至发生内出血危及生命。我很幸运，赶上了好时代，不仅让我有药可用、也用得起药了。未成年血友病患者的医保政策更好，基本上可做到零出血，能和正常孩子一样上体育课。”小胡说。
目前，小胡在阿里巴巴做“云客服”，月收入平均有1200元左右，补贴药费减轻了一些家庭负担，让他感觉生活充实、有盼头。
精准脱贫需要精准识别、精准施策。中国人寿浙江省分公司引导、推进辖内机构业务创新与实践，将大病保险、扶贫保险融入当地精准扶贫和决战决胜脱贫攻坚工作中。
普惠型“选缴保费法”
围绕精准扶贫，中国人寿金华市分公司开展大病保险的相关探索实践。2018年1月，金华市统一实施“选缴保费法”大病保险制度。参保群众在缴纳大病基本保费的基础上，增加“选缴”模块，每份100元，最高可缴纳3份，对应不同的待遇保障。
这种基本保费、选缴保费筹资增长机制由当地医保部门会同财政部门根据医疗费用增长情况、GDP增长水平、大病保险上年度支出情况共同确定。其中，基本保费按政府和单位60%比例、个人40%比例筹集；选缴保费标准，依据改革前当地大额保险实际运行情况和老百姓的承受能力确定。
据了解，不限人群、不限病种的“选缴保费法”大病保险不仅报销起付线低，从选缴前的1.9万元降至选缴后的6000元（2020年），报销比例从75%提高至85%，高于国家政策（60%）25个百分点，且不设最高报销限额；报销范围从“合规”扩大到“合理”，由浙江省规定的13种大病用药扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品；用材扩大到所有“合理治疗”必需的医保目录内超适应症和超限额医用材料；对特困人员、最低生活保障家庭成员实行补助或救助方式予以“兜底”保障。
“我一年基本医保加上大病保险的保费近2000元，全部由民政部门承担，特别是参保选缴保费大病保险后，大大减轻了家里的经济负担。”小胡说，去年他共花去药费200多万元，自负仅3%左右。
实行选缴保费大病保险后，金华市职工大病综合保障水平从70%提高到95%以上，城乡居民从60%提高到90%以上。截至2020年9月底，选缴保费大病保险共为金华市27.9万名大病患者减少医疗费用支出31.15亿元，资助人数8.21万人，资助金额2110.48万元，极大化解了群众特别是困难群众因患重特大疾病导致家庭灾难性支出的风险。
“采用分档统筹的办法统一了全市基本医保制度，而采用选缴保费的办法则统一了全市大病保险制度，是一项面向全市老百姓特别是困难群众的普惠型医保制度，较好地解决了现有基本医保和大病保险保障能力不足的问题。”金华市医保局党组书记、副局长周燕祥说。
低收入人群的“扶贫健康伞”
在浙江衢州，有一项被写入政府工作报告、列为2019年度民生工程的“扶贫健康保险”，以解决低收入群体因病因意外致贫、返贫为切入点，以医保外费用补偿补助为核心，由中国人寿衢州市分公司与衢州市县两级扶贫办共同推进，采用“政府监督、财政出资、微利经营”模式运作。2019年全市共97433人参保，年度赔付率80.26%。
近年来，衢州银保监分局鼓励和推动保险业创新，指导市保险行业协会组织辖内保险机构共同签订《衢州市保险创新项目保护自律公约》，明确创新项目范畴、保护内容、保护期限及违规违约处置机制四方面内容，有效保护行业创新积极性。
2020年，衢州国寿对扶贫健康保险作了创新升级，将参保对象患常见重大疾病、住院医保报销范围外费用、意外残疾等纳入扶贫健康保险责任范围，取消理赔起付线。其中，每个参保对象丙类、个人自付医疗费用补偿最高赔付限额上不封顶，意外残疾赔付保额由2万元提高至10万元，深化了保险扶贫力度。
同时，衢州国寿与人事劳动局、社会保障局共同开发了衢州市城乡居民基本医疗补充保险。该项目保费实行集体全额出资、集体与个人共同出资及个人全额出资等多种方式，提高了城乡居民基本医疗补偿比例，如项目所包含的意外死亡、意外残疾保障责任弥补了基本医疗的责任缺失，解决了以往的保障盲区；意外医疗及恶性肿瘤二次补偿责任提高了城乡居民医疗报销水平，完善了基本医疗保障责任。
“衢州市城乡居民基本医疗补充保险对基本医保需自付的15%部分，特别是意外、伤残医保目录外的门诊费用，包括一些大病费用的有效补充，提升了参保群众的获得感和认同感，在一定程度上减少、遏制因病致贫、因病返贫现象的发生，对构建和完善基本医疗、大病统筹、医疗救助、商业保险四位一体的民生保障体系起到促进作用。”衢州市衢江区医保局相关负责人表示。
“一次不跑”“一件不少”
困难群众健康有保障，服务也得跟的上。近年来，金华银保监分局鼓励和推动保险业积极践行健康浙江行动。金华市保险行业协会推动完善共保体组织架构，成立大病保险工作室，建立大病保险专属服务通道，配备专员稽核及医保窗口服务等。“选缴保费法”大病保险项目即通过招投标选取由金华国寿（主承保）、金华人保财险、金华太平洋寿险组成共保体承接项目运营。
针对部分农村群众对大病保险政策不了解、不熟悉等问题，共保体联合医保局、民政等部门通过开展合署办公、“四进”活动等；同时，各地推行缴费“掌上办”等模式，让参保群众“一次不跑”，赔案“一件不少”，实现医保办事“零证明、零距离、零见面、零跑腿”。以金华市区为例，2020年大病保险征缴期间新增或更改选缴保费份数的9.4万人次中有9.1万人次通过“浙里办”线上医疗保障专区办理，占比达96.8%。
针对理赔报销周期长、手续复杂、往返跑腿现象，浙江国寿积极引导和推动各级公司强化科技赋能，推出“简化办、就近办、联网办、联合办”等系列举措。金华、衢州等机构积极对接当地大数据发展管理局，在市医保局、扶贫办大力支持下，建设“理赔直付”平台，所有信息均由系统自动获取、自动处理、自动付款，全程无人工参与，解决了客户信息缺失、往返跑腿、服务专员工作量大等问题。截至2020年10月底，金华理赔直付案件共71173件，赔付金额1403.5万元；衢州理赔直付案件73876件，赔付金额83.2万元。
目前，浙江国寿已在全省11个地市57个县（市、区）开展低收入农户保险工作。2019年，浙江国寿为低收入人群提供风险保障达243.44亿元，全省总赔款3427.35万元，赔付人次50455人；今年以来，已为41万多低收入群众提供了保障。使命在肩，行稳致远，浙江国寿不让一个困难群众因病致贫、因病返贫，让老百姓敢看病、看得起病。
