银保监会规范险企参与长护险服务

【记者 仇兆燕】

《中国银行保险报》获悉，近日，银保监会人身险部起草了《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》），并已在业内征求意见。

12月16日，在国务院政策例行吹风会上，银保监会副主席黄洪曾表示近期将出台一份规范保险公司参与长期护理保险（以下简称“长护险”）试点的文件，重点针对保险公司参与长护险服务的投标行为、服务能力、财务管理、风险调节机制、市场退出进行规范，压实公司主体责任，确保服务水平和理赔质量，严肃查处违规问题。《通知》正是围绕上述问题展开。

《通知》的核心内容共9条，主要包括：提升专业服务能力，规范项目投标管理，强化经营风险管控，完善信息系统建设，注重护理机构管理，压实市场主体责任，加大监督管理力度，重点整治突出问题，发挥行业协会作用。

《通知》要求，参与长护险服务的保险公司，应偿付能力充足、公司治理良好，按照长期健康保险的经营要求完善组织架构，健全制度体系，加强人员配备，具有政府项目合作经验和覆盖项目区域的服务网络，提供专业化服务。

在项目投标管理上，《通知》要求保险公司原则上应以地市级以上机构作为投标人参与长护险项目投标。投标文件在获得总公司内部统一的同时，还需要在投标前10个工作日向项目所在地银保监会派出机构报送投标文件。

在经营风险管控方面，《通知》要求保险公司建立业务运营管理标准，加强护理服务考核评价。加强业务风险管理，注意经验数据积累，明确建立风险调解机制，保证服务的可持续性，对长护险单独核算，有效开展内部审计。

《通知》还要求保险公司完善信息系统建设，应搭建能够覆盖业务流程的信息系统，逐步推进与医保部门、养老护理机构、医疗卫生机构等相关信息平台的信息共享和互联互通。要加强对信息系统的管理和维护，制定落实保密制度，保护参保人信息安全。

保险公司还要注重护理机构管理。《通知》提出，保险公司应根据合作协议要求，做好护理服务机构遴选、服务质量监督、巡査稽核、考核评价等工作，积极参与护理人员培养体系和诚信体系建设，督促护理服务机构做好护理服务人员的协议管理，有效提升长期护理服务质量。

《通知》重点圈出了整治查处的一些突出问题：投标过程中弄虚作假、恶意压价竞争，挪用、截留、侵占长期护理保险资金，给予保险合同约定以外利益，服务能力严重不足、理赔服务质量低下，合同期间内单方中途退出，泄露参保人信息，其他严重影响业务正常经营的情况等。

一旦发现有违法违规行为、存在重大经营风险等情况，保险公司首先要内部严肃问责。对违反法律法规和监管规定的保险公司，银保监会及其派出机构应及时采取监管措施，必要时可责令其退出，并协商医保部门选择承接公司做好交接工作，确保平稳过渡。

在养老、医疗、工伤、失业、生育五项社会保险之外，长护险被称为社保“第六险”。在经过4年试点后，目前长护险试点城市（区）现已扩至49个。不过目前保险公司参与长护险试点还处于初级阶段，服务的内容也多集中在资金支付、稽核审查、政策宣传等方面。当然，有一些公司也参与了一些护理服务机构准入、考核、培训工作等，一些地方也正在推进保险公司发挥精算优势、防控风险优势参与护理保障方案设计，以及失能情况评审、信息系统建设等工作。

数据显示，截至2019年末，全国有14家保险公司参与了全国15省、35个城市的长护险项目，覆盖人群超过5000万，为35.8万人提供了长护险待遇。