记者观察：商业保险如何对接新医改
发布时间：2015-04-10 10:15:03 作者：赵广道 来源：中国保险报·中保网
2015年李克强总理在作政府工作报告时指出，要深入推进医药卫生改革发展，让城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。
目前，由商业保险公司参与经办的大病保险已在全国全面铺开，其基本路径是，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿，资金来源主要是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险的资金，以做到不额外增加群众的个人缴费负担。
作为基本医疗保障的拓展和延伸，大病保险一定要以完善的基本医疗保障能力为前提。而作为农业大国，农民的医疗保障无疑更为迫切，这种前提也更显重要。
据国家卫计委《2013年卫生统计年鉴》数据显示，2013年，全国新农合参合率达99%，参合人数为8.02亿人。而由华中科技大学、人民出版社主办的《中国医疗卫生事业发展报告2014》对新农合基金筹资和支出数据进行的趋势预测显示，到2017年，新农合的累计结余将为负数，2020年支出将比当年筹资超支15.38%，基金的收不抵支已成为目前威胁到基本医疗保险制度能否持续的最重要因素。
无源之水、无本之木，皆难以为继，而没有可持续的基本医疗保险保障，大病保险的全面深化之路将颇为坎坷。
难题如何破解？“共保联办”模式或许可期！其通过社会医疗保险商保经办的“比例再保险”方式，在政府主导、商业保险公司参与的模式下，政府和保险公司形成了真正意义上的责任共担。在经办过程中借力发力，充分发挥了政府的主导和监督作用，又最大限度地发挥了商业保险公司的精细化和专业化优势，体现了保险经济补偿、社会管理的职能，避免既往委托管理等方式的缺陷，让保险公司在提供管理经办服务的同时，更加注重风险管控，从风险源头入手，从根本上遏制住困扰医疗体制改革中的“大检查”“大处方”等顽疾，让老百姓的救命钱真正发挥出其应有的作用。
“‘共保联办’是一个新模式，合作得比较彻底，是在经办模式基础上的再创新。”中国保监会副主席黄洪到平谷专项调研时如是说。
具体来看，“共保联办”模式之所以在控制基本医疗保险基金方面取得成效，主要有以下几方面原因：
首先是将诊疗行为规范化。“共保联办”办公室根据区内定点医院存在的违规问题，逐步统一了定点医院常见疾病入院标准，与医院签订《定点医院责任状》，并按照基金“以收定支”的基本原则，制定了《定点医院违规行为界定标准和处理办法》《定点医院常见疾病入院标准》等各种医疗标准，明确了定点医院违规行为界限。同时，完善审核、巡查工作流程管理制度，建立《医院巡查管理制度》《巡查预警病历筛选标准》等三大类100余项规章制度和标准，涵盖新农合管理全部环节。
其次是经办能力专业化。人保健康北京分公司派驻平谷区医学专业管理人员15人，其中包括硕士以上学历5人，具有中、高级以上职称人员占到50%，使平谷新农合管理中心成为全市农合经办机构中人数最多、专业人员占比最大、服务和管理能力最强、工作开展最为全面细致的合管中心。让专业的人做专业的事，让真正懂得如何开出“大检查”“大处方”的人进行最专业的核查，在符合医药学基本原则的大前提下，让管控基金超支改革变得相对容易了很多。
再次是实现了全程管理精细化。其巡查审核工作流程全部按照国际质量管理体系标准实施。合作第一年，平谷区“共保联办”项目即顺利通过ISO9001国际质量管理体系认证，使平谷区新农合管理中心成为全国首家获得该认证的新农合经办机构。对医院入院患者建立了全程服务和管理，设立的驻院巡查人员对平谷区内4家重点医院开展全过程、多视角的监督巡查管理，包括审运行病历、查就诊患者、核实经管医生、追踪可疑病例和督促整改。数据显示，其住院期间病历和出院病历审查比例远高于其他区县。
最后是合作机制市场化。在保险公司和政府的合作协议中双方明确约定，如基金支出超过控制目标，商业保险要承担50%的超支费用，因此，“共保联办”在真正意义上引入了市场机制和经济补偿机制，让保险公司真正承担起基金超支的风险，由此让保险公司产生压力。医疗风险管控得好，基金有结余，保险公司则可获得相应的奖励，也即利润，而这也逆向推动保险公司生成更多的动力。在医疗体制改革中，保险公司风险管控的先天优势就显示出其强大的影响力。
“保基本”是社会医疗保险的主要原则，只有保住根本，才能切实提升整体的保障水平。由此来看，“共保联办”模式在当前医药体制改革的大背景下，不失为一种可持续、可复制的有效机制。
2015年李克强总理在作政府工作报告时指出，要深入推进医药卫生改革发展，让城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。
目前，由商业保险公司参与经办的大病保险已在全国全面铺开，其基本路径是，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿，资金来源主要是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险的资金，以做到不额外增加群众的个人缴费负担。
作为基本医疗保障的拓展和延伸，大病保险一定要以完善的基本医疗保障能力为前提。而作为农业大国，农民的医疗保障无疑更为迫切，这种前提也更显重要。
据国家卫计委《2013年卫生统计年鉴》数据显示，2013年，全国新农合参合率达99%，参合人数为8.02亿人。而由华中科技大学、人民出版社主办的《中国医疗卫生事业发展报告2014》对新农合基金筹资和支出数据进行的趋势预测显示，到2017年，新农合的累计结余将为负数，2020年支出将比当年筹资超支15.38%，基金的收不抵支已成为目前威胁到基本医疗保险制度能否持续的最重要因素。
无源之水、无本之木，皆难以为继，而没有可持续的基本医疗保险保障，大病保险的全面深化之路将颇为坎坷。
难题如何破解？“共保联办”模式或许可期！其通过社会医疗保险商保经办的“比例再保险”方式，在政府主导、商业保险公司参与的模式下，政府和保险公司形成了真正意义上的责任共担。在经办过程中借力发力，充分发挥了政府的主导和监督作用，又最大限度地发挥了商业保险公司的精细化和专业化优势，体现了保险经济补偿、社会管理的职能，避免既往委托管理等方式的缺陷，让保险公司在提供管理经办服务的同时，更加注重风险管控，从风险源头入手，从根本上遏制住困扰医疗体制改革中的“大检查”“大处方”等顽疾，让老百姓的救命钱真正发挥出其应有的作用。
“‘共保联办’是一个新模式，合作得比较彻底，是在经办模式基础上的再创新。”中国保监会副主席黄洪到平谷专项调研时如是说。
具体来看，“共保联办”模式之所以在控制基本医疗保险基金方面取得成效，主要有以下几方面原因：
首先是将诊疗行为规范化。“共保联办”办公室根据区内定点医院存在的违规问题，逐步统一了定点医院常见疾病入院标准，与医院签订《定点医院责任状》，并按照基金“以收定支”的基本原则，制定了《定点医院违规行为界定标准和处理办法》《定点医院常见疾病入院标准》等各种医疗标准，明确了定点医院违规行为界限。同时，完善审核、巡查工作流程管理制度，建立《医院巡查管理制度》《巡查预警病历筛选标准》等三大类100余项规章制度和标准，涵盖新农合管理全部环节。
其次是经办能力专业化。人保健康北京分公司派驻平谷区医学专业管理人员15人，其中包括硕士以上学历5人，具有中、高级以上职称人员占到50%，使平谷新农合管理中心成为全市农合经办机构中人数最多、专业人员占比最大、服务和管理能力最强、工作开展最为全面细致的合管中心。让专业的人做专业的事，让真正懂得如何开出“大检查”“大处方”的人进行最专业的核查，在符合医药学基本原则的大前提下，让管控基金超支改革变得相对容易了很多。
再次是实现了全程管理精细化。其巡查审核工作流程全部按照国际质量管理体系标准实施。合作第一年，平谷区“共保联办”项目即顺利通过ISO9001国际质量管理体系认证，使平谷区新农合管理中心成为全国首家获得该认证的新农合经办机构。对医院入院患者建立了全程服务和管理，设立的驻院巡查人员对平谷区内4家重点医院开展全过程、多视角的监督巡查管理，包括审运行病历、查就诊患者、核实经管医生、追踪可疑病例和督促整改。数据显示，其住院期间病历和出院病历审查比例远高于其他区县。
最后是合作机制市场化。在保险公司和政府的合作协议中双方明确约定，如基金支出超过控制目标，商业保险要承担50%的超支费用，因此，“共保联办”在真正意义上引入了市场机制和经济补偿机制，让保险公司真正承担起基金超支的风险，由此让保险公司产生压力。医疗风险管控得好，基金有结余，保险公司则可获得相应的奖励，也即利润，而这也逆向推动保险公司生成更多的动力。在医疗体制改革中，保险公司风险管控的先天优势就显示出其强大的影响力。
“保基本”是社会医疗保险的主要原则，只有保住根本，才能切实提升整体的保障水平。由此来看，“共保联办”模式在当前医药体制改革的大背景下，不失为一种可持续、可复制的有效机制。