“共保联办”模式助力北京医疗改革
发布时间：2015-04-10 10:24:34 作者：记者 赵广道 来源：中国保险报·中保网
“以前是听说，现在真感受到了，新农合患者的诊断、治疗和处方都越来越慎重了。”北京市大兴区黄村镇社区卫生服务中心一位不愿具名的医生表示，自去年由商业保险公司参与新农合管理以来，患者的医疗费用支出明显下降。
2014年9月，人保健康北京分公司与大兴区卫计委签署合作协议，由人保健康北京分公司全面经办大兴区新农合基金。这是继平谷、怀柔、顺义、密云及门头沟等区县之后，“共保联办”模式的又一次全面复制。
“共保联办”工作人员正在向患者进行政策宣导。
“共保联办”模式之所以能成行，一定程度上是因为医疗费用增长率出现了大幅上扬的势头。”人保健康北京分公司社会保险部总经理孙凉表示。
平谷区面积960平方公里，户籍人口39.6万人，其中农业户籍人口20万人。2009年以前，新农合基金运行平稳。2010年，伴随保障水平的大幅提高，新农合基金出现年度大额超支，医疗费用年增长率达到了45.6%。
“预计以此速度增长，2011年的基金超支情况将非常严重。”平谷区卫计委相关负责人说。
一方是政府主导下的巨大市场，一方是专业商业健康险提供商，面对快速增长的医疗费用，双方很快找到了交集。
2011年1月，人保健康与平谷区政府签订合作协议，合作期限5年，作为北京市政府引入商业保险参与首都社会医疗保障体系建设首次尝试的“共保联办”模式正式启幕。
“共保联办”人员在医院巡查室工作。
具体操作上，由平谷区政府负责新农合筹资，之后将筹资总额的50%划交人保健康北京分公司作为保费，人保健康北京分公司承担新农合50%的保障责任。基金如出现超支，原先财政要全额兜底，现在变为财政承担一半，人保健康北京分公司承担一半，如果出现结余，结余滚存使用，但人保健康将从政府获得相当于结余部分一定比例的奖励。至此，在政府与人保健康北京分公司之间就形成了真正意义上的“风险共担体”，即“共保”；同时，人保健康北京分公司抽调、委派专业管理人员与原先的新农合管理中心联合办公，成立“共保联办”办公室，全程参与新农合基金管理经办，实现双方“联办”。
“当时我都被惊呆了！一个住院病人同时使用5种活血化瘀类的中药针剂，一天几千毫升的液体源源不断输进病人身体，是治病还是‘致’病？”在三级医院从事了十余年临床工作，早已晋升为主任医师的孙凉表示，接手平谷新农合合作项目之初，她到医院调研时被针对新农合患者的诊疗行为所震惊。
“只有下狠手，从治疗规范上进行根本性地扭转才能遏制快速增长的医疗费用。”孙凉说。为此，在“共保联办”机制设立后，由人保健康北京分公司牵头，区委、区政府与区卫计委、定点医院等多个部门共同参与的平谷区农村合作医疗管理委员会办公室正式成立，之后陆续向区内定点医院下发了包括《定点医院责任状》《定点医院违规行为界定标准和处理办法》《定点医院常见疾病入院标准》《新农合入院患者生化检查套餐规定》《中医理疗、中成药、一次性耗材补偿范围的规定》《重大疾病和门诊特病的报销范围》等在内的近100余项规范性文件。
“一开始确实不适应，作为医生，诊疗过程中更多考虑首先是如何尽快控制住病情，毕竟每个患者的情况都不一样。”平谷区医院神经内科王大夫表示，自从人保健康参与管理后，一切都按药典、按诊疗规范来核对，常规入院检查超过27项，静脉滴注扩管药物超过两种……这些以往司空见惯的诊疗习惯都被列入超范围诊疗处方通报清单，“用最少的检查诊断病情、用最少的药物治疗疾病，时间一长，发现效果其实也不错。”王大夫说。
“共保联办”办公室人员下乡检查处方病历。
除了下发各类诊疗规范性文件外，目前，人保健康北京分公司参与的所有新农合经办基金项目均已建立了涵盖质量手册、程序文件和作业文件三大类共计近百余款规则的全方位工作管理制度和考核测量办法，通过制度理顺工作流程，明确职责分工，不断增强项目执行能力。同时，为了实现对医疗行为全程监控，人保健康北京分公司配合总公司研发的“社保通移动巡查平台”，在与医院的HIS系统信息对接后，能够实时了解患者在院诊疗信息，实现了现场动态管理与信息互动。通过系统对新农合患者在院实时诊疗信息的自动分析和判断，筛查出不规范诊疗行为，改变完全依靠人工审核的现状，提高巡查工作的效率。
2011年12月，“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”通过评审成为全国首家获得ISO9001质量管理体系认证的合管中心。2012年、2013年、2014年分别通过了认证机构年审，使医疗行为的管控规范流程更加科学合理。
“共保联办”模式下，平谷新农合基金管理成效凸显：试点之前的2008年到2010年3年间，新农合基金支出平均增长率69.4%，而在试点后的第一年，新农合基金支出增长率仅为8.7%，2012年更是同比下降了0.99%，4年来平均增长率也只有3.86%，4年间共为平谷区农民减少医疗费支出8200万元。
此外，借助联合办公平台，人保健康北京分公司还将其商业保险客户的风险管理纳入其中。截至2014年，对平谷区个险客户共3000余人次进行了全程监管，制止挂床住院、不合理诊治等违规行为500余例，堵住医疗费用骗保金额逾500万元。
2014年在商业保险全面参与密云、门头沟和大兴的新农合经办后，当年的新农合基金支出增长率分别从上一年度的25%、35%和17%，快速回落至5.8%、-1.63%和2%。尤其值得一提的是，2014年10月开始正式运行的大兴区新农合基金经办业务，两个月的时间增长率就下降了15%。
目前，在北京市政府的大力支持下，人保健康已与大兴等6个区县展开了全面合作，服务人群已覆盖北京市农业人口的50%，累计经管新农合基金11.21亿元。
“专业的人做专业的事才会更有成效，接下来我们会不断加大支持力度。”大兴区卫计委相关负责人说，大兴的情况非常复杂，别看增长率不是很高，但涉及金额却非常巨大，“商业保险及早介入，事关医疗改革大局。”
相关链接：
“以前是听说，现在真感受到了，新农合患者的诊断、治疗和处方都越来越慎重了。”北京市大兴区黄村镇社区卫生服务中心一位不愿具名的医生表示，自去年由商业保险公司参与新农合管理以来，患者的医疗费用支出明显下降。
2014年9月，人保健康北京分公司与大兴区卫计委签署合作协议，由人保健康北京分公司全面经办大兴区新农合基金。这是继平谷、怀柔、顺义、密云及门头沟等区县之后，“共保联办”模式的又一次全面复制。
“共保联办”工作人员正在向患者进行政策宣导。
“共保联办”模式之所以能成行，一定程度上是因为医疗费用增长率出现了大幅上扬的势头。”人保健康北京分公司社会保险部总经理孙凉表示。
平谷区面积960平方公里，户籍人口39.6万人，其中农业户籍人口20万人。2009年以前，新农合基金运行平稳。2010年，伴随保障水平的大幅提高，新农合基金出现年度大额超支，医疗费用年增长率达到了45.6%。
“预计以此速度增长，2011年的基金超支情况将非常严重。”平谷区卫计委相关负责人说。
一方是政府主导下的巨大市场，一方是专业商业健康险提供商，面对快速增长的医疗费用，双方很快找到了交集。
2011年1月，人保健康与平谷区政府签订合作协议，合作期限5年，作为北京市政府引入商业保险参与首都社会医疗保障体系建设首次尝试的“共保联办”模式正式启幕。
“共保联办”人员在医院巡查室工作。
具体操作上，由平谷区政府负责新农合筹资，之后将筹资总额的50%划交人保健康北京分公司作为保费，人保健康北京分公司承担新农合50%的保障责任。基金如出现超支，原先财政要全额兜底，现在变为财政承担一半，人保健康北京分公司承担一半，如果出现结余，结余滚存使用，但人保健康将从政府获得相当于结余部分一定比例的奖励。至此，在政府与人保健康北京分公司之间就形成了真正意义上的“风险共担体”，即“共保”；同时，人保健康北京分公司抽调、委派专业管理人员与原先的新农合管理中心联合办公，成立“共保联办”办公室，全程参与新农合基金管理经办，实现双方“联办”。
“当时我都被惊呆了！一个住院病人同时使用5种活血化瘀类的中药针剂，一天几千毫升的液体源源不断输进病人身体，是治病还是‘致’病？”在三级医院从事了十余年临床工作，早已晋升为主任医师的孙凉表示，接手平谷新农合合作项目之初，她到医院调研时被针对新农合患者的诊疗行为所震惊。
“只有下狠手，从治疗规范上进行根本性地扭转才能遏制快速增长的医疗费用。”孙凉说。为此，在“共保联办”机制设立后，由人保健康北京分公司牵头，区委、区政府与区卫计委、定点医院等多个部门共同参与的平谷区农村合作医疗管理委员会办公室正式成立，之后陆续向区内定点医院下发了包括《定点医院责任状》《定点医院违规行为界定标准和处理办法》《定点医院常见疾病入院标准》《新农合入院患者生化检查套餐规定》《中医理疗、中成药、一次性耗材补偿范围的规定》《重大疾病和门诊特病的报销范围》等在内的近100余项规范性文件。
“一开始确实不适应，作为医生，诊疗过程中更多考虑首先是如何尽快控制住病情，毕竟每个患者的情况都不一样。”平谷区医院神经内科王大夫表示，自从人保健康参与管理后，一切都按药典、按诊疗规范来核对，常规入院检查超过27项，静脉滴注扩管药物超过两种……这些以往司空见惯的诊疗习惯都被列入超范围诊疗处方通报清单，“用最少的检查诊断病情、用最少的药物治疗疾病，时间一长，发现效果其实也不错。”王大夫说。
“共保联办”办公室人员下乡检查处方病历。
除了下发各类诊疗规范性文件外，目前，人保健康北京分公司参与的所有新农合经办基金项目均已建立了涵盖质量手册、程序文件和作业文件三大类共计近百余款规则的全方位工作管理制度和考核测量办法，通过制度理顺工作流程，明确职责分工，不断增强项目执行能力。同时，为了实现对医疗行为全程监控，人保健康北京分公司配合总公司研发的“社保通移动巡查平台”，在与医院的HIS系统信息对接后，能够实时了解患者在院诊疗信息，实现了现场动态管理与信息互动。通过系统对新农合患者在院实时诊疗信息的自动分析和判断，筛查出不规范诊疗行为，改变完全依靠人工审核的现状，提高巡查工作的效率。
2011年12月，“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”通过评审成为全国首家获得ISO9001质量管理体系认证的合管中心。2012年、2013年、2014年分别通过了认证机构年审，使医疗行为的管控规范流程更加科学合理。
“共保联办”模式下，平谷新农合基金管理成效凸显：试点之前的2008年到2010年3年间，新农合基金支出平均增长率69.4%，而在试点后的第一年，新农合基金支出增长率仅为8.7%，2012年更是同比下降了0.99%，4年来平均增长率也只有3.86%，4年间共为平谷区农民减少医疗费支出8200万元。
此外，借助联合办公平台，人保健康北京分公司还将其商业保险客户的风险管理纳入其中。截至2014年，对平谷区个险客户共3000余人次进行了全程监管，制止挂床住院、不合理诊治等违规行为500余例，堵住医疗费用骗保金额逾500万元。
2014年在商业保险全面参与密云、门头沟和大兴的新农合经办后，当年的新农合基金支出增长率分别从上一年度的25%、35%和17%，快速回落至5.8%、-1.63%和2%。尤其值得一提的是，2014年10月开始正式运行的大兴区新农合基金经办业务，两个月的时间增长率就下降了15%。
目前，在北京市政府的大力支持下，人保健康已与大兴等6个区县展开了全面合作，服务人群已覆盖北京市农业人口的50%，累计经管新农合基金11.21亿元。
“专业的人做专业的事才会更有成效，接下来我们会不断加大支持力度。”大兴区卫计委相关负责人说，大兴的情况非常复杂，别看增长率不是很高，但涉及金额却非常巨大，“商业保险及早介入，事关医疗改革大局。”
相关链接：